Финансовая основа государственной системы ОМС – отчисления страхователей на ОМС и бюджетные платежи за ОМС неработающего населения.
Следующий элемент в системе ОМС – страховая медицинская организация. В соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих ОМС (Постановление Правительства Р.Ф. от 11.10.93. г. №1018), на них возложены следующие основные функции:
организация и финансирование ОМС путём оплаты медицинской помощи, предоставляемой в соответствии с территориальной программой и договорами ОМС;
осуществление контроля над объёмами, сроками и качеством оказываемых медицинских услуг.
Средства, поступившие от территориального фонда ОМС носят целевой характер.
Конечным получателем средств являются медицинские учреждения, которые оказывают медицинские услуги населению. Порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счёт средств ОМС, определяется совместно территориальными органами управления здравоохранения и фондами ОМС.
Медицинские учреждения ведут учёт услуг, оказанных застрахованным, и предоставляют страховым медицинским организациям и фонду сведения по установленным формам отчётности. Расчёты с медицинскими учреждениями производятся путём оплаты их счетов.
Второй вид медицинского страхования - это добровольное медицинское страхование.
Добровольного медицинского страхования выступает дополнительным источником финансирования здравоохранения.
Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ ДМС и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программ ОМС.
Страхователями при ДМС могут быть:
-отдельные дееспособные граждане;
-предприятия, представляющие интерес граждан.
ДМС осуществляется в рамках договора между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии, с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному лицу медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам ДМС.
По ДМС помощь оказывается только тем лицам, которые заключили договор и своевременно платят страховые суммы. Размер страховых взносов определяется страховщиком исходя из состояния здоровья страхователя и тарифов, установленных медицинскими организациями на медицинские услуги.
В нашей стране договор ДМС в основном заключают предприятия и организации в отношении своих работников.
Добровольное медицинское страхование не распространяется на медицинские услуги, которые осуществляются за счет средств ОМС.
В нашей стране договор ДМС заключается на срок не более 1 года, но целесообразнее заключать такие договоры на длительные сроки.
Экономическую основу медицинского страхования составляют государственные фонды здравоохранения и фонды ОМС.
Фонды ОМС Р.Ф. созданы в 1991 г. в соответствии с Законом РСФСР «Об обязательном медицинском страховании в РСФСР» от 28 июня 1991 г.
Фонды ОМС являются самостоятельными государственными и некоммерческими финансово – кредитными учреждениями.
С начала 1993 г. фонды функционируют в режиме формирования и расходования средств в соответствии с Положением о федеральном фонде ОМС и Положением о территориальных фондах ОМС.
Федеральный фонд ОМС, созданный в соответствии с федеральным законом, предназначен для:
выравнивания условий деятельности территориальных фондов ОМС по обеспечению финансирования программ ОМС;
финансирования целевых программ в рамках ОМС;
осуществление контроля за рациональным использованием финансовых средств ОМС.
Финансовые средства федерального фонда ОМС образуются за счёт:
части средств предприятий, учреждений, организаций и иных хозяйствующих субъектов независимо от форм собственности на ОМС в размерах, установленных федеральным законом;
взносов территориальных фондов на реализацию совместных программ, выполняемых на договорных началах;
ассигнований из федерального бюджета на выполнение республиканских программ ОМС;
добровольных взносов юридических и физических лиц;
доходов от использования временно свободных финансовых средств федерального фонда;
нормированного страхового запаса финансовых средств фонда и иных поступлений.
Федеральный фонд ОМС является юридическим лицом, подотчётным Правительству Р.Ф. Основные задачи этого фонда состоят в:
1. обеспечении предусмотренных законодательством Р.Ф. прав граждан в системе ОМС,
2. достижении социальной справедливости, равенства всех граждан в системе ОМС,
3. разработке и осуществлении комплекса мероприятий по обеспечению финансовой устойчивости системы ОМС
4. созданию условий для выравнивания объёма и качества медицинской помощи, предоставляемой на всей территории Р.Ф.
Финансовые средства федерального фонда находятся в федеральной собственности в Р.Ф., являются целевыми, не входят в состав бюджета, других фондов и изъятию не подлежат.
Территориальный фонд ОМС, создаваемый представительной властью субъектов Федерации, осуществляет:
финансирование ОМС, проводимого страховыми медицинскими организациями, имеющими соответствующие лицензии и заключившими договор ОМС по дифференцированным среднедушевым нормативам;
финансово-кредитную деятельность по обеспечению системы ОМС;
выравнивание финансовых ресурсов городов и районов, направляемых на проведение ОМС;
предоставление кредитов, в том числе льготных, страховщикам при обоснованной нехватке у них финансовых средств;
накопление финансовых резервов для обеспечения устойчивости системы ОМС;
контроль за рациональным использованием финансовых ресурсов, направляемых на ОМС граждан.
Финансовые средства территориальных фондов находятся в федеральной собственности Р.Ф., не входят в состав бюджетов и других фондов и изъятию не подлежат.
Источниками доходов территориального фонда являются:
страховые взносы работодателей в виде отчислений от социального налога;
страховые платежи на неработающее население из бюджетов субъектов Р. Ф.;
доходы от использования временно свободных финансовых средств фонда;
нормированные страховые запасы финансовых средств территориального фонда.
Территориальный фонд создаётся по решению органов государственной власти субъектов Федерации для реализации государственной политики в области ОМС как составной части системы государственного социального страхования. В числе основных задач территориального фонда - обеспечение законодательных прав граждан в системе ОМС, обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС и др.
Для выполнения своих задач и функций территориальный фонд может создавать в городах и районах филиалы. Эти филиалы осуществляют контроль за сбором страховых взносов со всех страхователей-плательщиков, передают финансовые средства в соответствии с дифференцированным среднедушевым нормативом страховщикам, осуществляющим медицинское страхование местных граждан, в установленном порядке отчисляют финансовые средства в Территориальный фонд.
Всем гражданам Р.Ф. по месту жительства или месту работы вручают страховой полис, означающий, что гражданин получает бесплатно гарантированный объём медицинских услуг. В этот объём входит как минимум «скорая помощь», лечение острых заболеваний, услуги по обслуживанию беременных и родам, помощь детям, пенсионерам, инвалидам.
В классическом рынке пациент покупает медицинские услуги по рыночным ценам, выбирая любого устраивающего его производителя. Совершая эту покупку (например, массаж), он руководствуется собственными соображениями о ценности для него этой покупки по сравнению, например, с посещением плавательного бассейна. Его выбор будет определяться и ценой на услуги. Чем ниже цена, тем больше услуг готов оплатить пациент (например, 15, а не 10 сеансов). Поэтому кривая спроса - падающая (слева направо). На графике по оси ординат отложена цена на медицинские услуги, по оси абсцисс - количество медицинских услуг в единицу времени.
В классической рыночной модели принято, что, в свою очередь, производители медицинских услуг могут неограниченно увеличить количество услуг (при появлении спроса на массаж или мануальную терапию растет число лиц, обучающихся этим услугам). Количество предлагаемых услуг будет тем больше, чем выше цена на эти услуги. То есть кривая предложения возрастает слева направо.
При увеличении спроса на какие-либо услуги производители увеличивают количество производимых услуг и одновременно взвинчивают цены. Но покупатели отрицательно на это реагируют - они начинают думать, что мануальная терапия - это не всегда хорошо, лучше и безопаснее поплавать в бассейне. Спрос падает, производители начинают снижать цены, часть мануальных терапевтов срочно меняет специализацию, то есть уходит с рынка мануальных терапевтов. В какой-то момент при цене Ре количество предлагаемых и покупаемых услуг совпадает. Эта точка называется точкой равновесия. Она неустойчива, поскольку производители продолжают повышать цены, спрос же начинает падать, рынок выходит из точки равновесия, чтобы вернуться в нее через некоторое время. Таким образом, в классическом рынке цены и количество предлагаемых услуг колеблются вокруг точки равновесия.
Такая модель является недостижимым золотым стандартом. Действительно, все желающие могут получить какие-либо медицинские услуги без всякой очереди и по тем ценам, за которые они могут купить эти услуги без дополнительных расходов государства.
К сожалению, такая модель действует только на идеальных рынках, для которых должны соблюдаться следующие условия:
определенность;