Наряду с приведенными выше формами течения шизофрении психиатры пользуются следующей классификацией форм.
Простая форма шизофрении определяется преобладание негативных расстройств, в то время как позитивные симптомы рудиментары и кратковременны; гебефреническая шизофрения – длительно существующей дурашливостью, длительными кататоническими и галлюцинаторно-бредовыми расстройствами. Кататоническая форма шизофрении включает в себя случаи злокачественной шизофрении с преобладанием кататоничесих симптомов; параноидная шизофрения – бредовый и галюцинаторный варианты умеренно прогредиентной шизофрении. Циркулярная шизофрения определяется преобладанием маниакальных или депрессивных расстройств. Все эти формы шизофрении выделены на основании доминирующего на момент исследования расстройства и не учитывают особенностей развития болезни.
В тех случаях, когда клиническая картина психоза и отчетливые изменения личности в период ремиссии не вызывают сомнения в отношении диагноза шизофрении, затруднений в судебно-психиатрической оценке не возникает. Больные, совершившие правонарушения в таких состояниях, признаются невменяемыми. Если заболевание началось в период следствия или в период нахождения в местах лишения свободы, то больные освобождаются от наказания, хотя в отношении инкриминируемого деяния они могут считаться вменяемыми. Таких больных по решению суда направляют на принудительное лечение в психиатрические больницы. Вопрос значительно усложняется, когда правонарушение совершено в период стойкой ремиссии без отчетливых изменений характера лицом, перенесшим в прошлом несомненно шизофренический приступ психоза.
На этот счет существует следующая точка зрения. Если глубока ремиссия без заметных личностных изменений продолжительна, больные хорошо социально адаптированы, если у них в условиях психотравмирующих ситуаций, в том числе связанных с правонарушением, не возникает ухудшения состояния, то они признаются вменяемыми. Однако практика показывает, что именно такие лица реже всего совершают преступления. Обычно же эксперты-психиатры обнаруживают те или иные изменения личности и легкие позитивные расстройства. Поэтому подавляющее число больных шизофренией, совершившие правонарушение в период ремиссии, признаются невменяемыми.
Больные шизофренией могут прибегать к симуляции и диссимуляции психических симптомов. Последнее чаще может наблюдать у больных с бредовыми и депрессивными состояниями. Такие лица всячески пытаются доказать свое психическое здоровье, предпочитая нести ответственность за совершенное деяние, чем быть признанными больным.
Изредка психически здоровые лица пытаются симулировать шизофрению.
Трудности при распознавании шизофрении возникают на инициальных ее этапах, а также при вялом ее течении, когда преобладают неврозо- и психопатоподобные расстройства или же паранойяльный бред. В этих случаях недооценивается степень изменения личности и часто переоценивается значение бредовых и психотравмирующих факторов. Признанные вменяемыми такие лица могут долгое время находиться в местах лишения свободы, отбыть наказание, а затем, вследствие боле повторно совершить общественно опасное деяние.
Нередко больные шизофренией проходят судебно-психиатрическую экспертизу в связи с гражданскими делами, когда решаются вопросы об их дееспособности и соответственно опеки. Необходимость охраны прав душевнобольных и задачи профилактики опасных действий с их стороны определяют значение этих экспертиз. Обычно судебно-психиатрическую экспертизу в связи с гражданскими делами проходят больные, страдающие вялотекущей шизофренией, либо находящиеся в состоянии ремиссии. Между экспертными показателями вменяемости и дееспособности в некоторых случаях возможно расхождение. Вопрос о дееспособно ставится в отношении более широкого клинического контингента, так как способность понимать значение своих действий и руководить ими сохраняется в ряде случаев невыраженного шизофренического дефекта. Особенности клиники шизофрении, возможность удовлетворительной социальной адаптации больных и особые требования, предъявляемые к субъекту различных видов правоотношений вызывают необходимость дифференцированной оценки больных применительно к разным правовым актам. Здесь необходима максимальная осторожность, так лишение больного юридических прав может резко нарушить его профессиональную и социальную адаптацию и как следствие свести на нет результаты лечебного воздействия.
Исключительно важным при судебно-психиатрической экспертизе больных шизофренией является вопрос о разграничении психической патологии и психического здоровья, определение степени выраженности отклонений психики от нормы. Как следствие патоморфоза (изменение клиники и течения ) психических болезней многие психозы, и в том числе такое распространенное психическое заболевание как шизофрения протекают теперь во многих случая в регистратах пограничных расстройств, в частности неврозоподобных и психопатотоподобных, с достаточно хорошей социальной адаптацией больных что усугубляет их диагностику и оценку в плане разграничения нормального и патологического и степени выраженности нарушений.
Новые задачи теории и практики социально-трудовой реабилитации больных шизофренией, внимание российской юстиции к личности преступника и его правовым гарантиям, достижения в области генетики, эволюционной теории – все это стимулировало выдвижение новых современных актуальных проблем российской судебной психиатрии имеющих междисциплинарный характер и связанных в контекстах с проблемой разграничения нормы и патологии у больных шизофренией.
Страдающие шизофренией выделяются наибольшей частотой и тяжестью совершаемых ими противоправных деяний. Как следствие патоморфоза и других факторов сохранность у многих больных психических функций и способностей к социальной адаптации к моменту экспертизы при наличии в прошлом официально установленного диагноза шизофрении усугубляет трудности экспертной оценки данных случаев. При этом в первую очередь возникает необходимость тщательной дифференциальной диагностики в плане отграничения вялотекущих форм шизофрении от сходных психопатических состояний. Наличие текущего процесса неизменно влечет за собой, несмотря на внешне сохранное поведение больных, в той или иной степени выраженные присущие шизофрении расстройства мышления и эмоционально-волевой сферы, которые могут затруднять способность таких лиц руководить своими действиями и отдавать отчет в них. В то же время возникающие под влиянием медикаментозной терапии стойкие длительные ремиссии с мало выраженными признаками дефекта без какой-либо патологии мотивации с адекватной оценкой содеянного могут трактоваться как практическое выздоровление.
Сложны в плане разграничения нормального и патологического и декомпенсации у психопатических личностей, психопатические реакции. Основные трудности в таких случаях обычно связаны с определением степени патологических изменений психики. Наиболее распространенным пока методом их выявления является клиническая оценка, основанная на описательных характеристиках, накопленном опыте.
При анализе обширной литературы обращает внимание, что разграничение нормального и патологического в поведении больных шизофренией основывается скорее на эмпирическом описании, чем на теоретической основе. Нередко по внешней сходству или различию проводится аналогия между патологией и нормой, допускается так называемое психологизирование, истолкование психического состояния обследуемых исходя из собственного житейского опыта и здравого смысла. Многое при этом определяется также индивидуальным складом ума.
В судебной психиатрии к одной их ведущих относится проблема общественной опасности больных. Достаточно полное раскрытие ее содержания является краеугольным камнем в построении эффективной работы по профилактике опасных действий страдающих шизофренией. В этом плане психиатра интересует главным образом опасность установок личности заболевшего и критерии их своевременного обнаружения для осуществления целенаправленных лечебно-восстановительных мероприятий.
В юридических науках общественно опасное поведение противопоставляется социально приемлемому как синониму нормального. Понятие общественной опасности имеет относительных характер, так как это связано с конкретным обществом, его политической, экономической и культурной структурой. Общественные интересы лежат в основе системы ценностей и норм, призванной обеспечить порядок.
Современный патоморфоз шизофрении открывает дополнительные возможности для широкого круга медикаментозных и социальных воздействий в целях восстановления психического функционирования на адаптивном уровне и ставит актуальные задачи изучения различных защитно-приспособительных механизмов.