Мотивация — это побуждения, вызывающие активность пациента и определяющие направленность его действий. Задача врача-стоматолога сводится к тому, чтобы у пациента возникла стойкая потребность во внимательном отношении к своему здоровью вообще и к здоровью стоматологическому, в частности. Необходимо убедить человека в том, что благодаря регулярной и качественной гигиене полости рта и профилактическим осмотрам у стоматолога можно избавиться от зубной боли и необходимости иметь съемные протезы в старости. Разговор должен быть построен таким образом, чтобы очень тактично подсказать пациенту ответ на вопрос «почему я должен это делать?, какой в этом смысл?».
Наблюдение за детьми показало, что насильственное насаждение и принуждение вызывает резкий отпор. Поэтому у маленьких пациентов действенными будут следующие приемы и виды мотивации. Зрительная мотивация, т.е. личный пример родителей дома, в условиях поликлиники – индикация зубных отложений с помощью красителей и показ красочных проспектов, а при проведении уроков гигиены – демонстрация видеофильмов. Слуховая мотивация предусматривает словесное рассуждение, дискуссию и убеждение в необходимости подержания качественного ухода за полостью рта. Тактильная мотивация – это чувство гладкости и комфорта, которое ребенок получает после проведения профессиональной гигиенической обработки зубов в условиях поликлиники и к чему он должен стремиться при уходе за полостью рта дома. Обонятельная мотивация включает ощущение свежести дыхания, как фактор здоровья, чистоты и красоты.
3. Антисептическая обработка полости рта (полоскание или ирригация) является обязательной процедурой до, и после снятия зубных отложений. Среди химических веществ, применяемых в качестве антисептиков, можно использовать:
- окислители (0,5 – 1,5% перекись водорода, 0,1% водный раствор перманганата калия);
- галоиды (1% водный раствор йодинола);
- детергенты (0,02 – 1% этоний, 0,05% биглюконат хлоргексидина, 0,025% декаметоксин);
- фенолсодержащие антисептики (листерин, триклозан);
- производные нитрофурана (0,02% фурацилин, 1:25000 фуразолидон);
- соли тяжелых металлов (0,25% сульфат меди, лактат цинка).
Кроме того, можно использовать ополаскиватели («Plax», «Целебный бальзам» и другие) и настойки трав (календула, ромашка, зверобой и др.) с содержанием спирта до 7%.
4. Обезболивание. Снятие болевой чувствительности проводится в соответствии с показаниями и противопоказаниями. С этой целью используется местная аппликационная, инфильтрационная или проводниковая анестезия. Обезболивание позволяет врачу более тщательно и качественно выполнить процедуру очистки зубов. Для аппликационной анестезии может применяться спрей 10% лидокаина, гель ксилонор или лидоксор и т. д. Инфильтрационная и проводниковая анестезия чаще проводится препаратами на основе 4% артикаина с адреналином, 3% мепивакаина или 2% лидокаина.
5. Удаление зубных отложений может проводиться различными методами: химическими, ручными, электромеханическими, вращающимися инструментами для углового или специального наконечника, а также с помощью хирургического лазера. Эффективность профессионального снятия зубных отложений зависит от знаний и мануальных навыков врача, от его добросовестности и практического опыта.
Основные принципы удаления зубных отложений:
а) подробный сбор анамнеза общесоматических заболеваний;
б) определение с помощью зонда и специальных красящих средств вида зубных отложений (мягкие или твердые), их количество и локализацию (наддесневые или поддесневые);
в) адекватно подобрать средства и способ удаления зубных отложений;
г) необходимо наличие хорошего освещения;
д) следует придерживаться в соответствии с эргономикой позиции врач-пациент-ассистент;
е) правильно фиксировать инструменты, использовать соответствующие внутри- и внеротовые опоры, защищать окружающие ткани от повреждения;
ж) учитывать принципы системности и последовательности снятия зубных отложений, чтобы охватить все поверхности выбранной группы зубов;
з) в соответствии с диагнозом назначить конкретную дату последующего посещения для профилактики и поддерживающей терапии.
Для размягчения плотности минерализованных зубных отложений используют ряд химических веществ, как правило, кислот. Существуют специальные препараты типа Detartrol ultra или Depuration Solution, которые наносятся на поверхность зуба на 30-60 секунд, после чего смываются, а зубной камень удаляется обычным методом.
Ручное снятие зубных отложений. Существуют специальные наборы инструментов для ручного снятия зубных отложений, которые включают различные типы инструментов, основными из которых являются: периодонтальные зонды, серповидные скейлеры, крючки, кюретки Gracey, экскаваторы, напильники, долота. С помощью зондов выявляют зубодесневые карманы, их протяженность и глубину, обнаруживают зубной камень, нависающие края пломб и коронок, наличие кариозных полостей. Для снятия прочно связанных с зубом камней используют скейлеры, крючки (или универсальные кюреты), экскаваторы, напильники и долота. Кюретки Gracey – это более тонкие инструменты и предназначены для финишной обработки поверхности зуба, а именно для сглаживания корневой поверхности и удаления грануляционной ткани. Отличительной особенностью скейлеров и крючков (универсальных кюрет) от кюрет Gracey является угол между лицевой поверхностью и нижней третью стержня. Для крючков и скейлеров угол будет 90°, а для кюрет Gracey – 70°. Отличительной особенностью скейлеров является острый кончик инструмента, в то время как крючки и кюреты имеют закругленное окончание.
Напильники (рашпили, файлы) используются достаточно редко из-за сложной адаптации к неровной поверхности зуба и ограниченных тактильных ощущений. Эти инструменты имеют круглое или овальное основание с множеством режущих граней. Предназначены для соскабливания минерализованных отложений, иногда их применяют для удаления нависающих краев пломб и протезов.
Экскаваторы имеют только один режущий край. Лезвие экскаватора располагается под углом 100° к ручке и загнуто под углом 45°. Они эффективны для использования на ровной поверхности корня.
Долота предназначены для удаления зубного камня с проксимальных поверхностей зубов, особенно тесно расположенных, где применение других инструментов затруднено. Инструмент имеет два режущих края, скошенных под углом 45°. Долото вводят с лицевой поверхности и толкательным движением убирают камень в межзубных промежутках. Манипуляцию производят при строго горизонтальном положении пациента, из-за опасности аспирации.
При осуществлении профессионального удаления над- и поддесневых зубных отложений необходимо пользоваться правильно и качественно заточенными инструментами. Остроту ручного инструмента можно определить визуально: если режущая кромка рабочей части заметна по отражающемуся свету от лампы, то она требует заточки. При использовании затупленного инструмента врач чрезмерно давит на него, деформируя цемент или дентин корня. Кроме того, следует соблюдать адекватный угол между инструментом и обрабатываемой поверхностью корня: он не должен быть меньше 45° или превышать 90°, так как от этого будет зависеть эффективность снятия зубных отложений.
В зависимости от глубины поражения тканей маргинального периодонта и количества зубных отложений за один сеанс можно обработать от одного до четырех квадрантов. Проведение процедуры должно быть последовательным: инструмент перемещается на следующую поверхность зуба только после окончания обработки данной поверхности, переходя постепенно от зуба к зубу определенного квадранта.
Электромеханическое снятие зубных отложений. Существует три основных типа электромеханических инструментов: звуковые (пневматические) скейлеры; магнитостриктивные ультразвуковые скейлеры и пьезоэлектрические ультразвуковые скейлеры. В основе ультразвукового удаления зубных отложений лежит использование следующих механизмов: механическая обработка, ирригация, кавитация, акустическая турбуленция.
Следует помнить основные ограничения при работе ультразвуковыми приборами. Противопоказаниями к использованию скейлеров являются:
- острые инфекционные и респираторные заболевания (включая простуду);
- хронические инфекционные заболевания (бактериальный эндокардит, хронический бронхит, бронхиальная астма, ревматоидный артрит);
- ослабление иммунной системы;
- различные формы аритмий, пороки сердца с цианозом;
- использование кардиостимуляторов (искусственные водители ритма);
- временный прикус, зубы с несформированными корнями;
- наличие опухолей;
- нарушения свертывающей системы крови;
- наличие в полости рта виниринговых покрытий, ламинатов, золотых и керамических коронок, имлантатов;
- ограниченное использование скейлеров у беременных.
Особых предосторожностей требуют пациенты, страдающие гепатитом, туберкулезом, ВИЧ-инфекцией, которым удаление зубных отложений проводится с максимальной осторожностью в конце рабочей смены.
Пневматические скейлеры являются низкочастотными и работают в диапазоне от 3000 до 8000 циклов в секунду. Эти инструменты работают при помощи сжатого воздуха, который подается от турбины стоматологической установки. К данному типу относятся наконечники KaVo SONICflex LUX, MicroMega Air ScalerR, Titan-SR. Акустические приборы обеспечивают эллипсовидные колебательные движения кончика инструмента, делая активными все поверхности насадки. Ручное давление на наконечник должно быть очень легким, поскольку плотное прижатие насадки к поверхности зуба гасит рабочие колебания.