Среди осложнений ОП выделяют деструктивные процессы в тканях периодонта, которые приводят к развитию генерализованного периодонтита, резорбции альвеолярной кости, потере зубов.
Механизмы, лежащие в основе развития генерализованного периодонтита, включают как прямое повреждение тканей периодонта продуктами бактериального зубного налета, так и косвенное, через индукцию воспалительных и иммунных реакций самого организма. Этот ответ на уровне организма включает комплексные взаимодействия между клетками, внеклеточным матриксом и циркулирующими цитокинами (Genco R.J., 1992) [17].
Цитокины играют существенную роль в развитии генерализованного периодонтита. Исследования, выполненные в последнее время, посвящены изучению цитокиновых профилей в измененном воспаленном периодонте [21]. Микроорганизмы периодонтальных карманов и их токсины активизируют миграцию макрофагов и лимфоцитов в зону воспаления. Многие бактериальные антигены действуют независимо от Т-лимфоцитов, поскольку являются чрезвычайно сильными индукторами синтеза цитокинов макрофагами. К ним относятся анаэробные грамм-отрицательные бактерии (Actinobacillus actinomycetem-comitans, Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis, Campylobacter rectus). Расширение сосудов, увеличение их проницаемости приводят к миграции лимфоцитов, моноцитов, полиморфноядерных лейкоцитов в очаг поражения. Дегрануляция этих клеток приводит к выбросу большого набора ферментативных систем, которые обеспечивают не только защиту от микробной инвазии, но и могут вызвать повреждение тканей периодонта. Макрофаги и лимфоциты продуцируют большое количество цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6 и ФНО-α), которые провоцируют процессы деструкции костной ткани путем активации остеокластической резорбции, стимулируя остеолиз альвеолярного гребня [5].
Существует предположение, что остеопорозно измененная кость более активно подвергается резорбции на фоне периодонтальной инфекции. Подтверждение этой гипотезы было получено в эксперименте на животных: остеопороз может и не быть причиной периодонтальной деструкции, но способствует прогрессированию деструкции костных трабекул и редукции костной массы [17].
Исследования доказывают, что женщины с ОП более часто страдают тяжелыми формами периодонтита, более часто теряют зубы и становятся беззубыми, чем женщины без признаков ОП [18].
10.4. Диагностика симптоматического периодонтита
на фоне остеопороза
На современном этапе диагностика ОП основывается на выявлении ранних стадий изменения костной ткани с использованием инструментальных и лабораторных методов исследования.
Рентгенологический метод. Общими рентгенологическими признаками ОП являются:
- крупнопетлистый рисунок кости в результате рассасывания отдельных костных балок и увеличения костномозгового пространства;
- увеличение костномозгового канала;
- истончение кортикального слоя;
- симтом Кохлера — кажущаяся подчеркнутость кортикального слоя вокруг кости, возникающая на фоне ее повышенной прозрачности;
- спонгиозирование кортикального слоя.
Основным недостатком рентгенографии является низкая чувствительность — изменения в костях скелета выявляются при уменьшении костной массы на 30–50%, что соответствует далеко зашедшим метаболическим сдвигам в костной ткани, когда, как правило, отмечаются клинические признаки ОП.
Остеоденситометрия. В последнее время в области диагностики патологических изменений костной ткани разработаны новые приборы — костные денситометры (остеоденситометры). С их помощью можно выявлять нарушения плотности костной ткани в периферических или осевых отделах скелета на ранних стадиях (1–6% потери массы костной ткани).
К наиболее информативным и достоверным методам диагностики ОП относят двойную рентгеновскую абсорбциометрию, разработанную для измерения минеральной плотности костной ткани на денситометрах [7].
Для диагностики ОП используются индексы рентгенограмм кистей и позвонков, эталонная денситометрия. Данный метод основан на оценке поглощения рентгеновских лучей костью при проведении рентгенографии с использованием стандартизованной пленки. Современные методы: фотонная абсорбциометрия, ультразвуковая денситометрия, количественная компьютерная томография.
Лабораторные биохимические методы, используемые для оценки процессов костеообразования, для обоснованного подбора лечения и контроля его результатов включают: исследование щелочной фосфатазы плазмы, остеокальцитонина, проколлагена и других маркеров костеобразования, что находится в сфере деятельности специализированных служб.
10.5. Планирование лечения больных с симптоматическим
периодонтитом на фоне остеопороза
К основным принципам лечения остеопороза относятся:
1. Этиологический — лечение основного заболевания.
2. Симптоматический — применение диеты, сбалансированной по солям кальция, фосфора, белку; прием препаратов солей кальция; дозированные физические нагрузки, лечебная физкультура и др.
3. Патогенетический (основной принцип лечения) — нормализация процессов костного ремоделирования с применением медикаментозной терапии по назначению соответствующих специалистов.
Лечение симптоматического периодонтита, ассоциированного ОП, должно основываться на выполнении мероприятий базовой периодонтальной терапии, проводимой по этапам: подготовительный этап лечения, при необходимости — хирургический, ортопедический этап лечения, с обязательным поддерживающим лечением (схема 2, табл. 2).
10.6. Профилактика симптоматического периодонтита
на фоне остеопороза
Для профилактики ОП необходимо вести здоровый образ жизни и правильно питаться. Пища должна содержать продукты, богатые кальцием, фосфором, микроэлементами, витаминами. Важно заниматься физкультурой и спортом (у женщин в постменопаузальном периоде регулярные физические упражнения сохраняют 1% массы скелета в год). Следует поддерживать достаточный уровень ультрафиолетового облучения тела на протяжении года, т. к. под влиянием солнечных лучей в коже активизируется выработка витамина D3, способствующего всасыванию кальция в кишечнике и его фиксации в костной ткани. Следует снижать влияние факторов риска остеопороза и переломов с ним связанных.
Основу медикаментозной профилактики ОП составляет регулярный прием препаратов кальция и витамина D3. В их подборе пациенту должен помочь врач с учетом индивидуальных особенностей [5, 7].
Поддержание хорошего уровня гигиены полости рта, своевременное лечение ранних поражений периодонта, адекватная периодонтальная терапия, активное поддерживающее лечение являются элементами первичной, вторичной и третичной профилактики заболеваний периодонта.
11. Тактика СТОМАТОЛОГА ПРИ ДИАГНОСТИровании
СИМТОМАТИЧЕСКОГО ПЕРИОДОНТИТА
1. Направление пациента на обследование к врачу-специалисту (эндокринологу, гематологу, ревматологу и т.д.).
2. Мотивация пациента к эффективной гигиене полости рта.
3. Лечебные стоматологические мероприятия проводить с учетом рекомендаций врача-специалиста на фоне терапии основного заболевания.
4. Хирургические вмешательства проводить по строгим показаниям с тщательным соблюдением правил асептики, антисептики.
12. ВЛИЯНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ ПЕРИОДОНТА
НА СИСТЕМНОЕ ЗДОРОВЬЕ
Так, Mattila et al (1989), используя многомерный статистический анализ, сделали вывод о том, что инфекции в полости рта — вне известных факторов развития коронарного атеросклероза — показали тесную связь с сердечно-сосудистыми заболеваниями (атеросклероз, эндокардит). Кроме того, обнаружена корреляция между отсутствием зубов в полости рта (как следствием патологии периодонта) и ишемической болезнью сердца. В долгосрочном 7-летнем исследовании прослежена частота возникновения инфаркта миокарда на фоне патологии периодонта.
В исследовании, проводимом Offenbacher et al (1996), было показано, что беременные женщины с заболеваниями периодонта имели в 7,5 раз больший риск рождения недоношенного ребенка, а также рождения ребенка с низким весом, чем женщины без поражения периодонта. Данные этого исследования показали, что заболевания периодонта представляют ранее непризнанный и клинически существенный фактор риска.
В настоящее время периодонтит уже не считается строго изолированным локальным заболеванием, а серьезным воспалительным заболеванием, взаимосвязанным с целым организмом. Современные наблюдения подтверждают тот факт, что наличие периодонтита способно существенно ухудшить прогноз заболевания диабетом. Воспалительные и метаболические нарушения в периодонте повышают восприимчивость больных диабетом к инфекции и усугубляют инсулин-резистентность. Успешная терапия симптоматического периодонтита при диабете способствует улучшению в течении диабета и приводит к меньшему потреблению инсулина в последующем. Многие работы подтверждают, что без лечения периодонтита невозможно улучшить состояние организма при диабете [18, 19, 20].
ТЕСТ-КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Каковы общие принципы лечения пациентов с симптоматическим периодонтитом на фоне системных заболеваний?
[A] обязательное планирование комплексного лечения;