«Метаболический синдром» (стр. 7 из 8)

- АЛЬФА–АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

Альфа-адреноблокаторы имеют целый ряд преимуществ для лечения АГ у больных с МС. Они обладают способностью снижать ИР, улучшать углеводный и липидный обмен. Однако применение альфа-адреноблокаторов может вызывать постуральную гипотензию, в связи с чем целесообразно их комбинировать с приемом бета-адреноблокаторов.

КОМБИНИРОВАННАЯ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ

У БОЛЬНЫХ С МС ПРЕИМУЩЕСТВА КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С МС

Одной из групп пациентов с АГ, которым можно назначить комбинированную антигипертензивную терапию сразу после установления повышенного АД являются пациенты с МС и СД 2 типа. Известно, что течение АГ у этого контингента больных отличается большой «рефрактерностью» к проводимой антигипертензивной терапии и более ранним поражением органов– мишеней, и назначение только одного антигипертензивного средства у этих пациентов редко позволяет достичь желаемого результата. Таким образом, рациональная комбинированная терапия позволяет достигать хорошего гипотензивного эффекта, который сочетается с отличной переносимостью и абсолютной безопасностью лечения.

РАЦИОНАЛЬНЫЕ КОМБИНАЦИИ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ

ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ БОЛЬНЫХ С МС:

- ингибитор АПФ + БКК;

- ингибитор АПФ + АИР;

- ингибитор АПФ + диуретик;

- БРА + БКК;

- БРА + диуретик;

- β- + α-блокаторы

- БКК дигидропиридинового ряда + β-блокатор.

АНТИАГРЕГАНТНАЯ ТЕРАПИЯ

У пациентов с МС снижается активность фибринолитической системы, что связано с повышением концентрации и активности ингибитора такневого активатора плазминогена 1 (ИАП-1). Как показали результаты ряда исследований, к повышению продукции ИАП-1 приводят ИР, ГИ, гипергликемия, ожирение, гипертриглицеридемия, ФНО-α и трансформирующий фактор роста-β,

вырабатываемые адипоцитами висцеральной жировой ткани. Эти изменения определяют необходимость назначения антиагрегантной терапии больным с МС. Согласно Рекомендациям ВНОК по диагностике и лечению АГ (2008г), пациентам с МС и контролируемой АГ необходимо назначать аспирин в низких дозах 75-100 мг.

АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С МС

Учитывая все вышеописанное можно предложить следующую схему лечения больных с МС. Выбор тактики ведения больных с МС должен быть индивидуальным в зависимости от степени ожирения, наличия или отсутствия АГ и других проявлений МС.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С МС БЕЗ АГ

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С МС И АГ С ВЫСОКОЙ И ОЧЕНЬ ВЫСОКОЙ СТЕПЕНЬЮ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ

ЗАБОЛЕВАНИЙ

Таблица 10.

Стратификация риска у больных АГ

ФР, ПОМ и СЗ	Артериальное давление (мм рт.ст.)
	Высокое нор- мальное 130- 139/85-89	АГ I ст 140- 159/90-99	АГ II ст 160- 179/100-109	АГ III ст ≥180/110
Нет ФР	Незначимый	Низкий доп. риск	Средний доп. риск	Высокий доп. риск
1-2 ФР	Низкий доп. риск	Средний доп. риск	Средний доп. риск	Очень высокий доп. риск
≥3 ФР, ПОМ, МС или СД	Высокий доп. риск	Высокий доп. риск	Высокий доп. риск	Очень высокий доп. риск
АКС	Очень высокий доп. риск	Очень высокий доп. риск	Очень высокий доп. риск	Очень высокий доп. риск

ФР – фактор риска, АКС – ассоциированные клинические состояния, ПОМ – поражения «органов-мишеней».

Согласно рекомендациям ВНОК (2008) по профилактике, диагностике и лечению АГ для оценки сердечно-сосудистого риска следует определить степень АГ и наличие факторов риска, ассоциированных клинических состояний и поражения органов-«мишеней» (таблицы 10, 11). В Рекомендациях по АГ Европейского общества кардиологов и Европейского общества по АГ (2007), а также в рекомендациях Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК 2008) по АГ, МС внесен в систему стратификации сердечно-

сосудистого (СС) риска наряду с СД. У больных с АГ и МС сердечно-сосудистый риск оценивается как высокий или очень высокий. У больных с МС и нормальным уровнем АД лечение должно включать немедикаментозные меропрятия, а при наличии показаний медикаментозное лечение ожирения и коррекцию метаболических нарушений. Кроме того, необходимо регулярно контролировать уровень АД. В случаях, когда риск оценивается как высокий или очень высокий, необходимо незамедлительное назначение комбинации антигипертензивных препаратов на фоне терапии, направленной на

устранение таких симптомов как абдоминальное ожирение, ИР, гипергликемия, дислипидемия, которые являются и самостоятельными факторами риска сердечно-сосудистых осложнений. Пациентам с МС, выраженной ДЛП и при наличии показаний необходимо присоединение гиполипидемической терапии наряду с гипотензивной терапией.

Таблица 11.

Критерии стратификации риска

Факторы риска	Поражение органов мишеней
• Величина САД и ДАД • величина пульсового АД (у пожи- лых) • возраст (мужчины> 55 лет; женщи- ны> 65 лет) • курение • дислипидемия: ОХС>5.0 ммоль/л (190 мг/дл) или ХС ЛНП>3.0 ммоль/л (115 мг/дл) или ХС ЛВП<1.0 ммоль/л (40 мг/дл) для мужчин и <1.2 ммоль/л (46 мг/дл) для женщин или ТГ> 1.7 ммоль/л (150 мг/дл) • глюкоза плазмы натощак 5.6-6.9 ммоль/л (102-125 мг/дл) • НТГ • семейный анамнез ранних ССЗ (у мужчин <55 лет; у женщин <65 лет) • АО (ОТ>102 см для мужчин и > 88 см для женщин) при отсутствии МС *	ГЛЖ • ЭКГ: признак Соколова-Лайона>38мм; Корнелльское произведение > 2440 мм х мс • ЭхоКГ: ИММЛЖ ≥125 г/м2 для мужчин и ≥110 г/м2 для женщин Сосуды • УЗ признаки утолщения стенки артерии (ТИМ> 0.9 мм) или атеросклеротические бляшки магистральных сосудов • скорость пульсовой волны от сонной к бедренной арте- рии > 12 м/с • лодыжечно/плечевой индекс <0.9 Почки • небольшое повышение сывороточного креатинина: 115-133 ммоль/л (1.3-1.5 мг/дл) для мужчин или 107-124 ммоль/л (1.2-1.4 мг/дл) для женщин • низкая СКФ <60 мл/мин/1.73м2 (MDRD-формула) или низ- кий клиренс креатинина <60 мл/мин (формула Кокрофта- Гаулта) • МАУ 30-300 мг/сут; • отношение альбумин/креатинин в моче ≥22 мг/г (2,5 мг/ ммоль) для мужчин и ≥31 мг/г (3,5 мг/ммоль) для женщин
СД	АКС
• глюкоза плазмы натощак ≥ 7.0 ммоль/л (126 мг/дл) при повторных измерениях • глюкоза плазмы после еды или че- рез 2 часа после приема 75 г глюкозы > 11.0 ммоль/л (198 мг/дл)	• ишемический МИ • геморрагический МИ • ТИА Заболевания сердца • ИМ • стенокардия • коронарная реваскуляризация • ХСН Заболевания почек • диабетическая нефропатия • почечная недостаточность: сывороточный креатинин >133 мкмоль/л (1,5 мг/дл) для мужчин и >124 мкмоль/л (1,4 мг/дл) для женщин Заболевания периферических артерий • расслаивающая аневризма аорты • симптомное поражение периферических артерий Гипертоническая ретинопатия • кровоизлияния или экссудаты • отек соска зрительного нерва
МС Основной критерий – АО (ОТ>94 см для мужчин и > 80 см для женщин) Дополнительные критерии: АГ, дислипидемия, гипергликемия нато- щак глюкоза плазмы натощак ≥ 6.1 ммоль/л, НТГ – глюкоза плазмы че- рез 2 часа после приема 75 г глюкозы ≥7.8 и ≤11.1 ммоль/л • Сочетание основного и 2 из допол- нительных критериев указывает на наличие метаболического синдрома

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Использование предложенных алгоритмов лечения больных с МС позволит оптимизировать их лечение. Влияя только на один из компонентов МС, можно добиться заметного улучшения за счет компенсации изменений в других звеньях его патогенеза. Например, снижение веса вызовет снижение АД и нормализацию метаболических нарушений, а гипогликемическая терапия наряду с компенсацией углеводного обмена приведет к снижению АД и улучшению показателей липидного обмена. Гиполипидемическая терапия может способствовать повышению чувствительности тканей к инсулину и улучшению показателей углеводного обмена. Грамотно подобранная гипотензивная терапия помимо основного действия нередко улучшает показатели углеводного, липидного обмена и повышает чувствительность тканей к инсулину. Эффективность лечения во многом зависит от глубокого понимания врачом природы МС и знания основных и дополнительных механизмов действия лекарственных препаратов, применяемых для его лечения. Разработанный и предложенный алгоритм и критерии диагностики МС с учетом уровня учреждений системы здравоохранения России позволят повысить выявляемость МС у населения, что в свою очередь при своевременной и адекватно подобранной терапии приведет к значительному снижению риска развития сердечно-сосудистых осложнений, СД 2 типа и улучшению качества жизни у больных.