В послеоперационном периоде назначали строгий постельный режим на 24 ч, антибиотики (ципрофлоксацин 500 мг 2 р/сут в течение 5 дней per os) и антиагреганты (Тромбо АСС 100 мг 1 р/сут в течение 10 дней per os). Швы снимали на 7-9 сут.
Методика проведения ХИПА
В течение первых 5-7 сут после имплантации у всех пациентов для оценки адекватности перфузии печени выполняли сцинтиграфию печени на однофотонном эмиссионном компьютерном томографе E.CAM (Siemens, Германия) с введением в порт 2 мл раствора 99mTc-макроагрегированного альбумина со скоростью 1 мл/мин (рис. 3а). Кроме того, выполняли многослойную спиральную КТ артериографию печени через ХИИС или ЧИИС (рис. 3б). Оценку перфузии производили по совмещенным сканам, полученным при сцинтиграфии и КТ.
ХИПА начинали на 7-10 сут. Для ее проведения камеру порта пунктировали специальной атравматической иглой Winged Surecan 19G (B/Braun, Германия). Под контролем рентгеноскопии проверяли проходимость и герметичность системы (рис. 4а,б), а также адекватность перфузии печени. В палате иглу с помощью стандартного соединения подключали к шприцевому насосу «Perfusor compact» (B/Braun, Германия), затем к наружной баллонной помпе Nipro superfuser (Nipro Corporation, Япония) и проводили ХИПА. Использовали следующую схему: карбоплатин 270 мг/м2 (или оксалиплатин 85 мг/м2) в течение 60 мин (1-й день), 5-фторурацил – 295 мг/м2 болюсно (1-й и 2-й дни) и 1175 мг/м2 за 24 ч (1-й и 2-й дни). Внутривенно вводили 115 мг/м2 лейковорина за 60 мин до введения 5-фторурацила (1-й и 2-й дни).
Эффективность проводимой терапии оценивали по данным спиральной КТ, выполняемой в конце каждого второго цикла (42 сут).
РЕЗУЛЬТАТЫ
Имплантация инфузионной системы была технически успешной у всех пациентов.
Регионарная химиотерапия через ХИИС. У 17 больных провели 71 цикл ХИПА (от 1 до 7, в среднем 4). Время функционирования ХИИС на настоящий момент составляет от 121 до 730 (в среднем 298) сут. Умерли от внепеченочного прогрессирования заболевания через 6-22 мес от начала регионарной химиотерапии 9 больных. Живы через 6-28 мес от начала терапии и продолжают получать повторные циклы ХИПА 8 пациентов. По данным комплексного обследования, у 3 из них (37,5%) наблюдается полный ответ на лечение, у 3 (37,5%) стабилизация и у двух (25%) прогрессирование заболевания.
Регионарная химиотерапия через ЧИИС. У 15 больных провели 89 циклов ХИПА (от 2 до 15, в среднем 6). Время функционирования ЧИИС составляет от 57 до 456 (в среднем 184) сут. Два пациента умерли от внепеченочного прогрессирования заболевания через 4 и 11 мес. Живы через 5 - 22 мес и продолжают получать циклы ХИПА 13 больных. По данным комплексного обследования, у 10 из них (77%) сохраняется стабилизация опухолевого процесса в печени. У 3 (23%) пациентов заболевание прогрессировало, что потребовало перейти на другую схему химиотерапии (FOLFIRI).
Однолетняя выживаемость всех 32 пациентов, получавших ХИПА составила 76,5%. За период наблюдения у 14 (44%) больных отмечено 18 осложнений (табл.1), однако прекратить регионарную химиотерапию потребовалось лишь у трех.
ОБСУЖДЕНИЕ
Методы интервенционной радиологии успешно применяются в лечении первичного и метастатического рака печени [2]. Цель регионарной химиотерапии – повышение концентрации цитостатического препарата в опухоли с одновременным снижением дозы активного вещества в общем кровотоке. Эффективность терапии напрямую зависит от кратности повторения циклов, в связи с чем наличие постоянного сосудистого доступа становится необходимым условием.
Сложившаяся в последние два десятилетия концепция «циторедуктивной» хирургии злокачественных новообразований печени включает в себя максимально возможное уменьшение опухолевой массы в организме больного за счет резекции первичной опухоли и максимального удаления метастазов. Редукция общей популяции опухолевых клеток уменьшает риск развития резистентных клонов и, соответственно, повышает эффективность дальнейшей химиотерапии, обязательной в комплексе комбинированного лечения [3,16]. Имплантация инфузионной системы представляется целесообразным дополнением к циторедуктивной операции [4].
Методика хирургической катетеризации печеночных артерий была разработана в начале 1960-х годов группой американских хирургов во главе с R. Sullivan и E. Watkins [12,15]. При типичной артериальной анатомии катетер устанавливали в устье ГДА по методике, описанной выше. При наличии аберрантных печеночных артерий, отходящих от левой желудочной или верхней брыжеечной артерий, M. Kemeny с соавт. [10] рекомендовали установку двух и более инфузионных систем. Однако, как отметили сами авторы, такой вариант катетеризации требует большого опыта оператора и сопровождается повышенным риском тромбирования артерии. Кроме того, сложной задачей является синхронизация работы нескольких помп в связи с разными объемными скоростями кровотока в артериях. Поэтому S. Curley с соавт. [7] использовали методику перераспределения артериального кровотока во время хирургической катетеризации, практически всегда лигируя аберрантные артерии и устанавливая катетер в ГДА.
Мы также считаем, что установка инфузионной системы во время оперативного вмешательства в ГДА наиболее предпочтительна. При этом выявление и «выключение» нецелевых артерий с целью перераспределения кровотока возможно во время предшествующей диагностической ангиографии. Выполнение ангиографии, на наш взгляд, является обязательным условием, так как типичная анатомия печеночных артерий наблюдается лишь у 60% пациентов. В остальных случаях имеется тот или иной вариант артериальной анатомии печени, требующий коррекции плана операции [1].
Длительное время установка ХИИС являлась единственным надежным способом обеспечения долговременной ХИПА. Так, P. Allen и соавт. [5] после хирургической установки 544 инфузионных систем наблюдали тромбоз печеночной артерии лишь у 6% пациентов. Авторы отметили, что инфузионная система в 80% случаев оставалась в рабочем состоянии два года и более, а медиана выживаемости больных с метастазами колоректального рака в печень составила 24 мес от начала регионарной химиотерапии.
Тем не менее, существенными недостатками метода хирургической имплантации являются необходимость наркоза и лапаротомии, длительное время операции (в среднем 3,6 ч), а также технические трудности удаления системы при развитии осложнений [5,7].
В последние два десятилетия значительно возрос интерес к чрескожной имплантации, что связано с качественным улучшением ангиографического инструментария, разработкой эффективных доступов и методов надежной фиксации катетеров. Появились методы чрескатетерной коррекции осложнений ХИПА, такие как эмболизация возникающих в процессе ХИПА коллатералей, чрескатетерный тромболизис, ангиопластика стенозов печеночной артерии, эмболизация и стентирование аневризм и др. [17].
При установке ЧИИС кончик катетера обычно располагают в собственной или общей (после эмболизации ГДА) печеночных артериях. Основным недостатком является несколько более высокая по сравнению с хирургическим методом частота тромбоза печеночной артерии (8-13%) и смещения катетера (12-13%). Для снижения этого риска Y. Arai и соавт. [6] в 1994 г. предложили фиксировать кончик катетера в ГДА мини-спиралями, а ХИПА проводить через боковое отверстие микрокатетера, расположенное в общей печеночной артерии. При данном методе частота смещений катетера составляет не более 4%, тромбоза печеночной артерии менее 7%. Однако методика не нашла широкого применения в связи со сложностью и кропотливостью вмешательства, а также высокой ценой микрокатетеров и мини-спиралей.
Наиболее целесообразным представляется метод фиксации кончика постоянного катетера в правой желудочно-сальниковой артерии [8]. При этом не требуется эмболизации кончика катетера и ГДА, так как тромбоз дистальной части катетера и желудочно-сальниковой артерии возникает спонтанно в первые несколько часов после имплантации. При использовании данной методики мы не наблюдали смещения катетера и тромбоза печеночной артерии, а также других осложнений, которые могли потребовать прекращения лечения. Три случая тромбоза катетера были успешно устранены с помощью тромболитической терапии.
Как и большинство других исследователей [8,9,13], мы использовали в качестве доступа общую бедренную артерию. Преимуществами являются легкость пункции по Сельдингеру, низкий риск тромбоэмболических осложнений, простота удаления катетера. Недостатком доступа многие годы считался более высокий риск смещения катетера в связи с подвижностью паховой области. Однако использование современных армированных катетеров, выполнение туннелизации подкожной клетчатки во время установки порта, а также применение эффективных методик фиксации кончика катетера значительно снижают риск смещения системы [11]. В нашем исследовании был лишь один случай смещения инфузионного катетера из ГДА, потребовавший его переустановки.
Очевидные преимущества установки ЧИИС заключаются в том, что процедуру выполняют под местной анестезией, без наркоза и лапаротомии. ЧИИС при необходимости может быть удалена или переустановлена. Большинство осложнений, возникающих в процессе ХИПА, устранимы с помощью методов интервенционной радиологии [14]. Среднее время состоятельности ЧИИС сравнимо с таковым при хирургической установке [18,19].