Наконец, у части больных с ГПОД могут наблюдаться желудочковые экстрасистолы, пароксизмальная тахикардия и пароксизмы мерцательной аритмии. Аритмии сердечной деятельности могут быть первичными при заболевании сердца, или возникают вторично за счет раздражения блуждающего нерва.
Правильное дифференцирование генеза «сердечных жалоб» у больных ГПОД имеет важное значение для определения тактики лечения. При псевдокоронарном синдроме может быть назначено бальнеогрязелечеиие, при сопутствующей ишемической болезни сердца тактика лечения определяется степенью поражения сердца.
Клиническая симптоматика П ЮД весьма разнообразна.
Заболевание протекает с периодическими обострениями. При появлении осложнений состояние больных значительно ухудшается.
Осложнения.
Наиболее частым осложнением, особенно при аксиальных ГПОД является пептический эзофагит, клиническая симптоматика которого была нами выше описана. Более тяжелым осложнением ГПОД является пептическая язва пищевода, которая встречается в 1,5-7 проц. случаен. Пептические язвы пищевода чаще встречаются у мужчин среднего и пожилого возраста. Язвы, как правило, медленно заживают, чаще бывают больших размеров и одиночные. Пептические язвы пищевода диагностируются при эзофагоскопии и несколько реже при рентгенологическом обследовании. Ведущими симптомами пептической язвы пищевода являются боль и почти постоянная мучительная изжога, особенно в ночное время. При пептических язвах пищевода у 1/3 больных наблюдается кровотечение, чаще скрытое. При исследовании кала на кровь реакция положительная, содержание гемоглобина в крови снижено.
Более тяжелым осложнением является стриктура пищевода, которая развивается при длительном существовании эрозивно-язвенного эзофагита. В подавляющем большинстве случаев стриктура локализуется в самом нижнем отделе пищевода. При стриктурах пищевода больные жалуются на задержку пищи в пищеводе, затрудненное глотание выраженность дисфагии может колебаться от весьма незначительных жалоб на неприятные ощущения за грудиной до невозможности приема пищи. Больные могут принимать лишь жидкую или полужидкую пищу. При заглатывании недостаточно пережеванного большого куска пищи может возникнуть полная непроходимость пищевода. Диагностика стриктур пищевода основывается на данных рентгенологического и эзофагоскопического методов исследования, с помощью которых устанавливаются степень сужения, протяженность и т.д.
Редким осложнением ГПОД является инвагинация пищевода. Больные жалуются на приступообразные боли в эпигастральной области (особенно при наклоне туловища вперед), дисфагию и усиленную саливацию. Диагностика инвагинации пищевода основывается на данных рентгенологического исследования, проводимого в горизонтальном положении.
Ущемление ГПОД - одно из наиболее тяжелых осложнений, наблюдается крайне редко и, как правило, при параэзофагиальных грыжах. Ущемление грыжи характеризуется появлением очень сильных болей за грудиной, коллаптоидиым состоянием, дисфагией. Это осложнение требует неотложного хирургического вмешательства.
Очень редко наблюдается ретроградное выпадение слизистой оболочки желудка в пищевод.
Кровотечения при ГПОД наблюдаются в 11 - 20 проц. случаев, анемия -у 20 проц. больных. Кровотечения могут быть как явными (с кровавой рвотой, дегтеобразным стулом), так и оккультными (с постепенным развитием анемии). Кровотечения могут быть вследствие язв и эрозий пищевода, варикозно расширенных вен пищевода, язв грыжевого мешка и в результате диапедеза.
Диагностика.
Основным методом диагностики являются рентгеноскопия и рентгенография желудка. Важным условием для выявления ГПОД является исследование больного в горизонтальном положении или в положении Тренделенбурга. Кроме того, используются ряд дополнительных приемов, которые способствуют повышению внутрибрюшного и внутрижелудочного давления, после чего появляется возможность ретроградного заполнения грыжевой части желудка и пищевода.
Для лучшего распознавания ГПОД предложено введение перед рентгенологическим исследованием внутримышечно 1-1,5-2 мл 0,1-проц. раствора атропина сульфата или 1-2 мл 0,1-проц. раствора метацина, или 1 мл 0,05-проц. раствора нрозерина.
Несмотря на большую диагностическую возможность рентгенологического метода, у 6 проц. больных с отчетливой клинической симптоматикой ГПОД, проявляющейся желудочпо-пищеводным рефлюксом и рефлюкс-эзофагитом, никаких признаков этого заболевания выявить не удается.
Важное значение при диагностике ГПОД и особенно рефлюкс-эзофагита имеет эндоскопический метод.
При эзофагофиброскопии у больных аксиальной ГПОД можно выявить небольшое расширение его в нижней трети и утолщение складок слизистой. При этом отсутствует смыкание и размыкание стенок пищевода на уровне «диафрагмального» сужения. Розетка кардии зияет или периодически раскрывается, через нее наблюдается забрасывание содержимого желудка в пищевод. Следует отметить, что с помощью эзофагофиброскопии можно выявить лишь относительно большие ГПОД.
Ззофагофиброскопия имеет первостепенное значение для диагностики рефлюкс-эзофагита, пептической язвы пищевода, наличия варикозно расширенных вен пищевода. С помощью этого метода можно получить биопаты слизистой пищевода и провести гистологическое исследование.
Противопоказаны - больные ГПОД с язвенным эзофагитом, с пептической язвой пищевода, с выраженной анемией, при рубцовом стенозировапии пищевода, при склонности к повторным кровотечениям.
Лечение.
Существующие в настоящее время методы консервативной и курортной терапии не устраняют грыжу.
Основной задачей лечения является уменьшение частоты и продолжительности желудочно-нищеводного рефлюкса, ликвидации рефлюкса-эзофагита, предотвращение дальнейшего прогрессирования ГПОД и развития осложнений.
Больным в зависимости от выраженности клинической симптоматики и общего состояния назначается щадящий или тренирующий режим.
Для уменьшения желудочной регургитации рекомендуется избегать тех положений, которые облегчает возникновение желудочно-пищеводного рефлюкса. Запрещается переедание, нахождение в горизонтальном положении после приема пищи, работа с частыми наклонами тела вперед, выполнение гимнастических упражнений, связанных с повышением внутрибрюшного давления, поднятие тяжести, ношение тугих поясов.
Необходимо рекомендовать больным спать с приподнятым изголовьем постели на 3-5 подушках. При этом очень важно, чтобы вся верхняя половина туловища больного была приподнята (а не только голова). При наличии запоров и метеоризма следует проводить соответствующее лечение.
Вопросы питьевого лечения минеральными водами больных ГПОД до сих пор остаются недостаточно изученными. Лишь в последние годы, благодаря широкому использованию новых функциональных и морфологических методов оценки состояния эзофагогастральной внутрипищеводной pН -метрии, эзофагофиброскопии, ззофаготонокимографии), представилась возможность изучить эффективность курортной терапии и влияние Ессентукских питьевых минеральных вод «Ессентуки № 4» и «Ессентуки № 17» у больных ГПОД.
Как показали проведенные наблюдения, внутренний прием Ессентукских минеральных вод
оказывает ощелачивающее и аптипептическос действие, способствуя тем самым снижении) кислотпонентического фактора, уменьшению частоты и длительности желудочно-пищеводного рефлюкса, повышению тонуса нижнего пищеводного сфинктера, нормализации моторной
деятельности пищевода и желудка, уменьшению воспалительных изменений в слизистой
Противопоказаны - больные ГПОД с язвенным эзофагитом, с пептической язвой пищевода, с выраженной анемией, при рубцовом стенозировапии пищевода, при склонности к повторным кровотечениям.
Лечение.
Существующие в настоящее время методы консервативной и курортной терапии не устраняют грыжу.
Основной задачей лечения является уменьшение частоты и продолжительности желудочно-нищеводного рефлюкса, ликвидации рефлюкса-эзофагита, предотвращение дальнейшего прогрессирования ГПОД и развития осложнений.
Больным в зависимости от выраженности клинической симптоматики и общего состояния назначается щадящий или тренирующий режим.
Для уменьшения желудочной регургитации рекомендуется избегать тех положений, которые облегчает возникновение желудочно-пищеводного рефлюкса. Запрещается переедание, нахождение в горизонтальном положении после приема пищи, работа с частыми наклонами тела вперед, выполнение гимнастических упражнений, связанных с повышением внутрибрюшного давления, поднятие тяжести, ношение тугих поясов.
Необходимо рекомендовать больным спать с приподнятым изголовьем постели на 3-5 подушках. При этом очень важно, чтобы вся верхняя половина туловища больного была приподнята (а не только голова). При наличии запоров и метеоризма следует проводить соответствующее лечение.
Вопросы питьевого лечения минеральными водами больных ГПОД до сих пор остаются недостаточно изученными. Лишь в последние годы, благодаря широкому использованию новых функциональных и морфологических методов оценки состояния эзофагогастральной внутрипищеводной pН -метрии, эзофагофиброскопии, ззофаготонокимографии), представилась возможность изучить эффективность курортной терапии и влияние Ессентукских питьевых минеральных вод «Ессентуки № 4» и «Ессентуки № 17» у больных ГПОД.