Виктор Франкл Теория и терапия неврозов (стр. 16 из 51)

3.2. Ценность жизни и человеческое достоинство

Мы говорили о смысле психоза для меня, как для врача, и сказали, что его нужно искать, потом мы говорили о смысле психоза для самого пациента и сказали, что пациент должен придать этот смысл психозу. Теперь мы должны поговорить о ценности пациента для нас. Разве мало говорилось о «жизни, которая не стоит того, чтобы жить»? И имелось ли в виду нечто другое, как, в конце концов, не жизнь пациента-психотика? Может ли прогностически безнадёжный психотический больной абсолютно утратить всякую полезность для психиатра? Он имеет своё достоинство, ибо ранг ценности homo patiens [Homo patiens (лат.) - человека страдающего.] гораздо выше, чем ранг ценности homo faber [Homo faber (лат.) - человека созидающего.]. Страдающий человек стоит выше, чем человек деятельный. И если бы это было не так, то не стоило бы становиться психиатром, ибо ни ради испорченного «психического механизма», ни ради разрушенной машины я не хотел бы быть врачевателем души, а лишь ради человеческого в больном, истинно человеческого, которое стоит за всем этим и надо всем этим.

Приложение

Психотерапия при эндогенной депрессии

1. Криптосоматический генез и симультанная соматическая терапия

Если речь идёт об эндогенной депрессии, то это означает, что эндогенные депрессии как таковые (именно как эндогенные, в противоположность экзогенным, реактивным, психогенным депрессиям) являются не психогенными, а соматогенными. Необходимо помнить, что под этим соматогенезом мы подразумеваем первичный соматогенез, таким образом, только такой первичный соматогенез оставляет свободным и открытым достаточное пространство для любой психической патопластики, которая выстраивается вокруг соматического патогенеза, дополняя клиническую картину. Именно в этом пространстве, которое остаётся независимым от соматогенеза, должна действовать психотерапия.

Из принципиального, хотя и лишь первичного соматогенеза эндогенно-депрессивных состояний получается, что их психотерапия ни в коем случае не может быть каузальной терапией. Мы также должны осознавать и то, что даже соматотерапия, по крайней мере до нынешнего времени, оказывается не в состоянии быть каузальной.

Не только причины данного заболевания, но и последствия соответствующего лечения в том, что касается механизма его реализации, собственно говоря, абсолютно неясны. Можно вспомнить многочисленные надежды и предположения относительно механизма действия электросудорожной терапии.

Итак, поскольку и психотерапия, и соматотерапия при эндогенных депрессиях имеют очень мало шансов и надежды стать каузальной терапией, у нас есть все основания заниматься, если не каузальной, то хотя бы активной терапией.

В смысле такой активности нужно, однако, рекомендовать обязательную одновременную соматопсихическую терапию, и в связи с этим мы хотели бы включить в наши размышления примеры медикаментозной терапии в виде отдельных, казуистических случаев из практики, изложенных с терапевтической точки зрения; с диагностической точки зрения речь везде идёт о скрытой эндогенной депрессии.

Фриц, 32 года. Проходит лечение по поводу «невроза страха» и канцерофобии. В особенности боится того, что у него может возникнуть опухоль головного мозга. По этой причине обращался уже ко многим врачам, среди которых немало именитых специалистов, прошёл различные обследования, в том числе и энцефалографию, проходил различные курсы лечения. Из анамнеза известно, что один из его дядьёв, действительно, страдал опухолью мозга и, в конце концов, кончил жизнь самоубийством. Сам пациент явно страдает вазомоторнообусловленной хронической мигренью. Несмотря на всё это, нам кажется, что сложившаяся картина плохо вписывается в рамки вазовегетативного невроза, скорее мы вели бы поиски в направлении вегетативной депрессии, поскольку подобные случаи эндогенной депрессии обычно характеризуются тем, что симптоматологически на переднем плане оказываются обычные ипохондрические жалобы, а не специфичные вегетативные расстройства, как уже было сказано. Если в прежние годы скрытая эндогенная депрессия маскировалась под педантичные навязчивые идеи, то в последнее время всё чаще регистрируется изменение симптоматики и педантизм уходит на задний план, уступая место ипохондрическим переживаниям. Подозрение, что в данном конкретном случае в основе всего тоже лежит вегетативная депрессия, позволило уточнить диагноз, при этом мы занялись изучением анамнестических данных, свидетельствующих в пользу эндогенной депрессии. Мы хотели исследовать следующие явления: колебания настроения в течение дня при утреннем ухудшении и вечерней ремиссии; ранние фазы; соответствующая наследственность. В данном случае оказалось очень просто установить два первых момента. Как же следовало вести этого пациента терапевтически? Сначала давайте при помощи схемы представим себе патогенетическую структуру (рис. 5)

.

(вегетативная скрытая рецидивирующая эндогенная депрессия, мигрень, готовность к страху, самонаблюдение, канцерофобия)

Рис. 5

Вегетативная скрытая рецидивирующая эндогенная депрессия в качестве таковой, то есть эндогенной, приносит с собой готовность к страху. Эта готовность к страху сама по себе бессодержательна: как любая готовность к страху она ищет (и всегда находит) для себя какое-либо содержание. В данном конкретном случае она связалась у пациента с головными болями, чтобы затем найти опору в подробностях семейного анамнеза, а именно, в факте опухоли головного мозга, которой страдая один из его родственников. Таким образом, опухоль головного мозга стала конкретным предметом страха, объектом фобии, на котором, так сказать, сконцентрировалась смутная бессодержательная тревога, при этом головная боль и болезнь дяди в равной степени стали центрами конденсации. Отныне страх, что причиной головной боли может быть опухоль мозга, вполне понятным образом приводит к усиленному самонаблюдению за этой головной болью, а уже самонаблюдение само по себе способствует усилению расстройств — и круг замыкается.

Что касается симультанной соматопсихической терапии, то она должна - в полном соответствии с описанным выше кругом - повести концентрическое наступление, направленное против возможно большего количества «точек воздействия». Прежде всего нужно в виде целенаправленной фармакотерапии открыть огонь против эндогенно-депрессивной подструктуры данного случая. Из последующего изложения можно увидеть, как следует воздействовать на подобные случаи с психологической стороны.

2. Психогогическая помощь больным с эндогенной депрессией

2.1. Поликлиническое наблюдение и лечение в стационаре

Если принять во внимание принципиальный, причём первичный соматогенез, то становится само собой понятным, что для психотерапии подходят только наиболее лёгкие случаи. Это вовсе не означает, что психотерапия эндогенных депрессий может быть ограничена амбулаторным лечением в поликлинических условиях. Точнее говоря, не следует полагать, будто показания к госпитализации, с одной стороны, и показания к психотерапии, с другой стороны, исключают друг друга.

В качестве таких показаний мы рассматриваем:

а) показания к госпитализации с целью лечения и

б) показания к госпитализации на основании характера самого заболевания.

а) Показания к госпитализации с целью лечения.

Как классическая электросудорожная терапия, так и медикаментозные методы (последние в тех случаях, когда используются высокие дозировки препаратов) требуют, поскольку они должны применяться lege artis [Lege artis (лат.) - мастерски.], помещения в стационар на полный день. Общеизвестно, что во всех этих случаях не следует отказываться от параллельно подключаемой психотерапии.

б) Показания к госпитализации на основании характера самого заболевания.

В отношении самого заболевания существует две причины, которые заставляют нас прибегнуть к помещению больного в стационар.

Во-первых, по причине того, что именно при эндогенной депрессии состояния протекают с типично сильными переживаниями самообвинения и, во-вторых, потому что они характеризуются не менее типичной тенденцией к самоубийству.

Склонность к самообвинению. Смысл госпитализации в таких случаях, как нам кажется, заключается в том, чтобы обеспечить изоляцию пациента от среды, которая определяет собой систему обязательств и обязанностей семейного или профессионального характера. При этом речь идёт об обязанностях и обязательствах, вынуждающих пациента к постоянной конфронтации. Нам хотелось бы назвать это триадой отказа: это три вида несостоятельности, под гнётом которых пациент столь тяжко страдает:

- неспособность к труду,

- неспособность к наслаждению в случаях так называемой melancholia anaesthetica [Melancholia anaesthetica (лат.) - буквально бесчувственная меланхолия.];

- неспособность к страданию.

Нетрудоспособность становится содержанием и предметом упрёков, которые больной адресует сам себе, но которые, однако, ему приходится слышать и со стороны своего окружения, что лишь льёт воду на и так исправно работающую мельницу самообвинения. Аналогично, усиливая самообвинения, действуют и упрёки-пожелания, чтобы пациент немного собрался, взял себя в руки: эти пожелания могут привести к нежелательному эффекту, когда неуспех после соответствующей попытки со стороны больного рассматривается как личностная несостоятельность, и таким образом, ещё больше увеличивает субъективный долговой счёт.