Для В12 дефицитной анемии характерна умеренная гипербилируби-немия. Уровень билирубина повышается за счет непрямого билирубина. Это повышение уровня билирубина связано в первую очередь с внутрикостномозговым распадом эритрокариоцитов, содержащих гемоглобин, однако отмечается также небольшое укорочение продолжительности жизни периферических эритроцитов.
IV ДИАГНОСТИКА
критерии мегалобластных анемий:
1. Высокий цветовой показатель (>1,1);
2. Макроцитоз, мегалоцитоз, тельца Жолли, кольца Кебота;
3. Нормобласты в мазке крови;
4. Ретикулоцитопения (при отсутствии лечения витамином B12);
5. Лейкопения, тромбоцитопения;
6. Гиперсегментация нейтрофилов;
7. Повышение содержания сывороточного железа, билирубина (непрямая фракция);
8. Снижение концентрации витамина В!2.
9. Атрофический гастрит (гентеровский глоссит - «лакированный» язык);
10. Признаки поражения нервной системы (фуникулярный миелоз при тяжелом течении);
11. В костном мозге — мегалобластическое кроветворение (диагностика без стернального пунктата невозможна, часто встречаются маски В12 дефицитных анемий).
Исследование костного мозга абсолютно показано до начала лечения.
Одна инъекция витамина В12 может полностью изменить морфологическую картину костного мозга. Стернальная пункция не дает в этом случае возможность установить правильный диагноз, в периферической крови появляются ретикулоциты. С другой стороны, больному с В12-дефицитной анемией необходимо лечиться пожизненно, поэтому диагностика не может быть приблизительной, она должна быть точной.
Наибольшее количество ошибок в диагностике В12-дефицитной анемии связано с тем, что больной перед направлением к гематологу или терапевту, знающему данную патологию, получил одну или несколько инъекций витамина B12.
V ЛЕЧЕНИЕ
I. Диета с достаточным содержанием фолиевой кислоты (или витамина В12).
II. Замещение дефицита витамина В12 (при В12-дефицитной анемии)
1. Этап насыщения (4-6 недель): диета в сочетании с 200-400 мкг витамина В12 в/м или п/к ежедневно;
При наличии признаков фуникулярного миелоза дозу витамина В12 целесообразно увеличить до 500-1000 мкг ежедневно, проводя лечение не только до наступления гематологической ремиссии, но и до исчезновения всех неврологических симптомов. Как известно, избыток витамина B12 свободно выделяется с мочой и гипервитаминоз не развивается. Для лечения упорных вариантов фуникулярного миелоза предлагают использовать коферментную форму витамина В12 аденозинкобаламин (по 500 мкг ежедневно). Этот препарат не дает положительного гематологического эффекта, а поэтому до наступления гематологической ремиссии его следует сочетать с цианкобаламином или гидрооксикобаламином.
Эффективность терапии мегалобластной анемии оценивается по увеличению числа ретикулоцитов в периферической крови с 4-6 дней лечения (важно знать исходное количество ретикулоцитов) и купированию всех симптомов анемии в течение 1-2 месяцев лечения.
Ретикулоцитарный криз наступает значительно раньше прироста содержания гемоглобина и увеличения числа эритроцитов в крови, демонстрируя переключение мегалобластического кроветворения на нормобластическое, подтверждает правильность диагноза и предвещает скорое улучшение показателей красной крови. Большое значение имеет сам факт наступления ретикулоцитарного криза, чем его выраженность, последняя зависит от степени анемии (чем значительнее анемия, тем больший прирост числа ретикулоцитов обычно отмечается). Количество ретикулоцитов в крови в момент криза может составлять 6-32%. Отсутствие ретикулоцитарного криза в период лечения витамином В12 ставит под сомнение правильность диагноза анемии Аддисона-Бирмера.
Эритроцитарная масса (не более одной-двух доз) может быть использована только по жизненным показаниям, в частности при развитии прекоматозного состояния. Основными критериями последнего при мегалобластной анемии являются белая конъюнктива нижнего века и ортостатические коллапсы.
2. Закрепляющая терапия (4-6 месяцев):500 мкг витамина В12 еженедельно.
В случае обнаружения у больного инвазии широким лентецом (глистная В12-дефицитная анемия) к дегельментизации целесообразно приступить после достижения или полной гематологической ремиссии, или количества эритроцитов в крови более 3х1012/л. В последующем должна проверяться эффективность глистоизгнания.
Больной анемией Аддисона-Бирмера должен знать, что ремиссия заболевания не означает выздоровления, и поэтому должен строго вы поднять врачебные рекомендации по иротиворецидивному лечению
3. Поддерживающая терапия (пожизненно):500 мкг витамина В12 ежемесячно; 500 мкг витамина В12 2 раза в месяц с 2-х месячным перерывом (всего 20 инъекций); 500 мкг витамина В12 ежедневно в течение 2-х недель 2 раза в год.
Выше подчеркивалась необходимость постоянной онкологической настороженности в процессе диспансерного наблюдения за больными в состоянии ремиссии. Наиболее часто локализациями опухолевого роста у таких пациентов являются желудок и (а об этом забывают), толстая кишка. Первое контрольное эндоскопическое исследование рекомендуется производить непосредственно после достижения клинико-гематологической ремиссии.
Лечение наследственных форм мегалобластных анемий проводится после установления диагноза. Если речь идет о наследственном дефиците витамина В12 при нарушении секреции внутреннего фактора или при синдроме Иммерслунд-Грэсбека, применяют витамин В12. При оротовой ацидурии эффективен уридин-монофосфат, при синдроме Леш-Найона - аденозин-монофосфат. При наследственном нарушении активности ферментов, участвующих в образовании коферментных форм фолиевой кислоты, целесообразно введение 5-формилтетрагидрофолиевой (фолиевой) кислоты. Лечение этих редких форм анемии должно быть осуществлено после специального обследования больного в специализированных гематологических клиниках.
III. Замещение дефицита фолиевой кислоты (при фолиеводефицитной анемии).
Лечение и профилактика фолиеводефицитной мегалобластной анемии заключается в полноценном питании, прежде всего включающем свежую зелень, овощи и фрукты в сыром виде. Фолиевая кислота назначается в дозе 5-15мг/сут. до нормализации показателей крови. В дальнейшем, дозу уменьшают до 1 мг/сутки (принимают до окончания лактации, если анемия возникла во время беременности). Одновременно назначают аскорбиновую кислоту по 100 мг/сутки.
Больные с постоянно повышенной потребностью в фолиевой кислоте (при гемолитической анемии, лечении ингибиторами фолатов) и при снижении всасывающей способности кишечника должны принимать фолиевую кислоту практически постоянно.
Применение фолиевой кислоты противопоказано при В12-дефицитной анемии, без одновременного лечения витамином В12 во избежание усугубления фуникулярного миелоза.
Назначение фолатов при В12-дефицитной анемии может вызвать ретикулоцитарный криз, резко ухудшить состояние больного (вплоть до его смерти), но никогда не приведет к коррекции анемии и, тем более, к устранению неврологических нарушений. Поэтому оценку эффективности терапии при неясной мегалобластной анемии и отсутствии достаточной информации надо начинать с назначения именно витамина В12.
Литература.
1. Биохимия для врача. Под ред. Бышевский А.Ш. – Екатеринбург: Уральский рабочий. 1994 г.
2. Избранные лекции по внутренним болезням «Гематология». Под ред. Празднова А.С. – Челябинск: Медицинский вестник. №7 2003 г.
3. Лекции по физиологии системы крови. Под ред. Захарова Ю.М. – Челябинск: Медицинский вестник. №3 2003 г. (Изд. четвёртое)
4. Патофизиология. Под. Ред. Литвицкий П.Ф. 2 Т. – М.: ГЭОТАР-МЕД. 2003 (Изд. второе)
5. Секреты гематологии и онкологии. Под ред. Мари Э. Вуд – М.: «Издательство Бином», СПб.: «Невский диалект», 2001 г.
6. Фармакология. Под ред. Харкевич Д.А. – М.: Медицина. 1993 г. (Изд. четвёртое)
Ресурсы Интернета.
http://bgmustudents.narod.ru/Lectures/Pathophisiology/Blood.htm {22.04.2005 23-30}