Данные о частоте развития острого инфаркта миокарда у беременных были получены в американском популяционном исследовании за 2000—2002 гг. диагноз ОИМ был поставлен 859 из 13801499 родивших за этот период женщин, у 626 (73%) инфаркт развился во время беременности, у 233 (27%) — в послеродовом периоде; 44
(5,1%) из этих женщин умерли, смертность составила
0,35 на 100000 родов. Общий риск развития ОИМ при беременности был 6,2 на 100000 родов. Отношение шансов (ОШ) развития ОИМ при беременности у женщин в возрасте 40 лет и старше в 30 раз превышало таковое для женщин моложе 20 лет. При одновариантном анализе
было установлено, что ОШ развития ОИМ во время беременности при тромбофилии составляет 22,3, при СД - 3,2, при АГ - 11,7, при курении - 8,4, при гемотрансфузиях - 5,1, при послеродовой инфекции - 3,2. Возраст 30 лет и старше также относился к числу значимых факторов риска развития ОИМ при беременности. У перенесших преэклампсию женщин по сравнению с женщинами с неотягощенным репродуктивным анамнезом отмечается
двукратное возрастание сердечнососудистого риска в отдаленные после родов сроки.
Свидетельством риска более раннего развития сердечнососудистых заболеваний являются наблюдения, касающиеся склонности к более раннему развитию ишемических поражений мозга у женщин молодого возраста после перенесенной преэклампсии. В ходе исследования, проведенного в регионе большого Вашингтона и выполненного по методике парных случаев, были сопоставлены данные анамнеза 261 женщины в возрасте 15—44 лет, перенесшей ишемический мозговой инсульт, и 421 женщины, включенной при рандомизации в контрольную группу. После соответствующей корректировки полученных данных с учетом возраста, паритета, образования и других показателей оказалось, что ОШ развития ишемического мозгового инсульта у перенесших преэклампсию в родах женящий на 60% превышает ОШ развития его у женщин, не имевших ее.
Преэклампсия служит также значимым фактором риска развития почечной недостаточности. Подтверждением этого явились результаты другого исследования той же группы авторов, проведенного на основе использования данных медицинского регистра родов в Норвегии, который существует с 1967 г. и включает данные о рождении всех плодов в гестационном возрасте от 16 нед и регистр всех случаев биопсии почек в стране с 1988 г. (по принятому в Норвегии положению, биопсии почек подвергаются все лица с уровнем протеинурии > 1 г/сут и/или содержанием креатинина в сыворотке крови > 150 мкмоль/л). В этом исследовании были использованы данные о когорте из 756 420 женщин, имевших первую беременность одним плодом в 1967—1968 гг., т. е. спустя примерно 16 лет после референтной беременности, из числа которых 477 подверглись биопсии почек. У женщин, которые были беременны 3 и более раз и перенесли преэклампсию при одной беременности, ОР развития терминальной стадии почечной недостаточности составил 6,3 (95% ДИ от 4,1 до 9,9), при 2—3 беременностях — 15,5 (95% ДИ от 7,8 до 30,8). Авторы сделали заключение, что хотя в целом абсолютный риск развития терминальной стадии почечной недостаточности у перенесших преэклампсию женщин относительно низок, преэклампсия является фактором повышенного риска развития почечной патологии. В этом исследовании была подтверждена связь между преэклампсией и высоким риском рождения потомства с низкой массой тела и, соответственно, достаточно высокий риск возникновения показаний к биопсии почек в отдаленные после родов сроки для их матерей.
В отличие от таких острых осложнений преэклампсии, как инфаркт миокарда и ишемические мозговые инсульты, почечная недостаточность развивается в более поздние сроки после осложненной преэклампсией беременности.
Рассмотренные выше осложнения перенесенной во время беременности преэклампсии можно было бы рассматривать в свете раннего развития атеросклероза. К подобному заключению приводят результаты анализа прижизненно проведенных УЗИ у данного контингента женщин с обнаружением бблылей толщины комплекса интима— медиа коронарных сосудов сердца и бедренной артерии, чем у женщин после нормальной беременности. Эти данные были получены спустя 3 месяца после родов и 6 недель после прекращения лактации. При сопоставлении по обычно исследуемым клиническим критериям, кроме обнаружения незначительного повышения АД, а также уровней триглицеридов и гомоцистеина в сыворотке крови у перенесших преэклампсию женщин, других различий между группами обследованных отмечено не было, тогда как толщина исследованной стенки сосудов была более значительной у перенесших преэклампсию женщин . Эти исследования являются дополнительным свидетельством многообразия путей развития атероскле ротического поражения сосудистой системы, с одной стороны, и бессимптомного развития атеросклероза, с другой.
Риск развития сердечнососудистых заболеваний при экстракорпоральном оплодотворении в настоящее время изучен недостаточно. Мощное гормональное воздействие на организм женщины, осуществляемое в ходе реализации программы экстракорпорального оплодотворения, создает угрозу возникновения целого ряда осложнений, к числу которых относится, прежде всего, синдром гиперстимуляции яичников, проявляющийся широким спектром клинических симптомов: от легких биохимических изменений до гиперкоауляции, с формированием тромбозов магистральных и периферических сосудов. В литературе имеются сведения о формирования как венозных, так и артериальных тромбозов, в редких случаях возникновения инсультов и инфарктов миокарда при экстракорпоральном оплодотворении.
В Европе, по разным данным, артериальная гипертензия встречается у 5— 15% беременных, при этом частота её выявления в экономически развитых странах за последние 10— 15 лет выросла почти на 1/3.
Ожирением страдают от 10 до 30% беременных.
Распространенность всех форм сахарного диабета у беременных достигает 3,5%, при этом сахарный диабет 1-го и 2-го типа встречается у 0,5% беременных, а распространенность гестационного сахарного диабета составляет 1—3%.
Курение беременных — фактор риска развития различных осложнений не только у матери, но и у плода. В последние годы во многих странах мира увеличивается число курящих женщин. В США около 30% женщин старше 15 лет курят, из них в течение беременности продолжают курить не менее 16.
Наиболее часто встречающиеся в беременность формы сердечнососудистых патологий и методы их лечения
Сердечно-сосудистые катастрофы (инфаркт миокарда и инсульт) во время беременности возникают относительно редко, но являются грозными осложнениями, нередко приводящими к летальному исходу.
Инфаркт миокарда
Впервые инфаркт миокарда у беременной описан в 1922 г.
Частота развития инфаркта миокарда при беременности составляет от 1 до 10 случаев на 100 000 родов. Однако в последнее время с появлением новых, более чувствительных диагностических критериев инфаркта миокарда, и увеличением возраста беременных, регистрируется большее число случаев развития инфарктов миокарда. Кроме того, инфаркт миокарда значимо ухудшает перинатальные исходы.
По данным ретроспективного исследования (опубликованного в 1997 г.) случай—контроль, в группе женщин от 15 до 45 лет инфаркт миокарда у небеременных женщин регистрируется гораздо реже, чем у беременных.
По данным ангиографии, атеросклероз коронарных сосудов у беременных женщин с инфарктом миокарда выявлялся в 43% случаев, коронарный тромбоз различной этиологии — в 21%. Крайне редкое осложнение инфаркта миокарда в общей популяции — разрыв коронарных артерий — был зарегистрирован в 16% случаев. Однако у 21% пациенток с инфарктом миокарда не было выявлено никаких изменений коронарных сосудов.
Инфаркт миокарда при беременности имеет ряд особенностей (см. табл. 1). Диагностика и дифференциальная диагностика инфаркта миокарда при беременности крайне сложны. У беременных достаточно часто инфаркты протекает без болевого синдрома. Такие симптомы, как одышка, тахикардия, неприятные ощущения в области сердца, могут наблюдаться при нормальном течении беременности, в результате назначения токолитической терапии (3-адренамиметиками и сульфатом магния).
Регистрация ЭКГ является необходимым и часто решающим элементом в распознавании острого инфаркта миокарда, а также в определении его стадии, локализации, распространенности и глубины. При однократной записи ЭКГ диагноз острого инфаркта миокарда устанавливается лишь в 51—65% случаев. В то же время у 37% пациенток, которым было про
ведено кесарево сечение, на ЭКГ фиксировались изменения, подобные ишемическим.
В диагностике инфаркта миокарда обычно, кроме клинической картины, важную роль играет определение таких чувствительных и специфичных биомаркеров, как кардиоспецифические тропонины I и Т и фракция MB креатинфосфокиназы (MB КФК). Они имеют как высокую чувствительность, так и высокую специфичность в отношении повреждения миокарда, даже при микроскопической зоне некроза миокарда. Однако у беременных определение MB КФК не может использоваться при диагностике инфаркта миокарда, так как повышение ее активности может отмечаться и при нормальной беременности, а также в родах и раннем послеродовом периоде. Только определение кардиоспецифических тропонинов является золотым стандартом диагностики инфаркта миокарда, при беременности в том числе.
Использование дополнительных диагностических методов, таких как коронарография и сцинтиграфия миокарда, ограничено при беременности . В настоящее время у беременных может проводиться эхокардиография для определения зон гипо- и акинезии миокарда.