Количество подвижных сперматозоидов в 1 мл и подвижных сперматозоидов в эякуляте, а также сперматозоидов, подвижных по направлению вперед, в 1 мл и сперматозоидов, подвижных по направлению вперед, в эякуляте, было вычислено умножением процента подвижных сперматозоидов и сперматозоидов, подвижных по направлению вперед, на концентрацию сперматозоидов в мл или общее количество сперматозоидов в эякуляте.
Исследуемая группа и критерии включения
Исследуемая группа была выбрана коллективом андрологов из более чем 1000 пациентов, посещавших амбулаторное отделение (с конца 1998 по начало 2000 г.) для первичной консультации по мужскому бесплодию. Нами было выбрано 100 пациентов на основании размера выборки, необходимой для получения статистически достоверных результатов. У всех участников было получено информированное письменное согласие. Общими критериями включения были возраст от 30 до 40 лет, бесплодие, продолжавшееся более чем 2 года, и регулярные половые акты с гинекологически нормальным партнером, без явных факторов женского бесплодия, определенных в клинике (бифазной базальной температуры тела, P-оценки в фазе желтого тела, ультразвукового исследования яичников и матки, гистеросальпингограммы). Частными критериями включения были отсутствие: 1) общих эндокринологических заболеваний (по результатам клинического обследования и общих и гормональных анализов); 2) отсутствие крипторхизма в настоящее время или ранее; 3) отсутствие генитальных инфекций или обструкции полового тракта по данным культуры сперматозоидов, уретрального мазка на хламидии и биохимического исследования плазмы семени; 4) отсутствие варикоцеле или гипертрофии яичка (по данным ультразвукового исследования и исследования цветной допплеровской эхографии); 5) или отсутствие антител на сперматозоиды (исследование по присутствию в сыворотке или связыванию со сперматозоидами) [36]. От пациентов требовалось следовать стандартной диете, для того чтобы исключить фактор вариабельности содержания L-карнитина в еде. Ни у одного из пациентов не был отмечен дефицит L-карнитина.
Семинологическими критериями включения были: реологические характеристики в пределах нормы (внешний вид, плотность, конденсация), нормальный объем, pH, концентрация сперматозоидов 10–20 × 106, общая подвижность 10–30 %, подвижность по направлению вперед < 15 %, атипичные формы < 70 %, количество лейкоцитов в семени < 1 × 106/мл, скорость и линейность сперматозоидов (по данным CASA) 10–30 мкм/с и < 4 соответственно. Данные верхние и нижние пределы позволяли включить случаи умеренной олигоастеноспермии и были выбраны из-за возможного влияния L-карнитина на энергетический метаболизм сперматозоидов и защиту от РФК. Нижние пределы позволили исключить тяжелые случаи ОАТ, связанные с неизлечимым первичным или вторичным повреждением яичек, поскольку такие повреждения затрудняют наблюдение позитивных и негативных эффектов L-карнитина на характеристики сперматозоидов. По нашим данным, проведенное исследование является первым плацебо-контролируемым исследованием использования карнитина для терапии ОАТ.
Для включения в исследование пациенты должны были соответствовать критериям включения в момент первого контроля (Т-2) и в течение следующих двух контролей перед началом исследования (Т-1, Т0). Между семинологическими характеристиками первых двух измерений не должно было наблюдаться статистически достоверной разницы (Т-2, Т-1, Т0).
Статистический анализ
Для каждой клинической и семинологической характеристики для каждого контроля были вычислены среднее и СО. Затем был проведен анализ вариабельности в первых трех пробах с вымыванием, для определения разницы между пробами. Для определения однородности контрольной и экспериментальной групп перед началом испытания был использован t-тест Стьюдента. Эффект переноса был оценен с помощью метода Гриззла [37] с использованием критерия суммы рангов Вилкоксона (α = 0,05) со следующими основными факторами: пациент (код), последовательность (терапия/плацебо или плацебо/терапия), контроль (время) и терапия (терапия или плацебо).
Для сравнения реального влияния плацебо или терапии на улучшение характеристик сперматозоидов и для уменьшения значения вариабельности исходной линии у пациентов был проведен первичный и вторичный анализ эффективности, с использованием разницы (Δ) между конечной точкой и исходной линией в каждой временной точке. Для этого использовался критерий суммы рангов Вилкоксона для перекрестных исследований (α = 0,05) для терапии (плацебо или контроль) и контроля в качестве основных факторов. Параметр Δ был получен вычислением разницы для каждой характеристики сперматозоидов в каждый период времени (т. е. [переменная в Т+2 – переменная в Т0] и [переменная в Т+6 – переменная в Т+4] соответственно). Данные вычисления были проведены как для исходных данных (например, процент подвижных сперматозоидов), так и для абсолютных значений в перерасчете на миллион сперматозоидов в 1 мл и сперматозоиды в эякуляте, которые были получены умножением концентрации сперматозоидов в 1 мл и сперматозоидов в эякуляте на процент общей подвижности и подвижности по направлению вперед. Последний параметр был использован для построения диаграмм.
Для исключения резкого снижения качества спермы во время периодов вымывания, за которыми последовали бы резкое улучшение, не связанное с терапией, были оценены случаи резко отклоняющихся значений. Такие эффекты наблюдались у 5 пациентов в период от Т-2 до Т+2. Были добавлены следующие критерии исключения: исключались пациенты с резким снижением подвижности (с 30 до 10 %) в период от Т-2 до Т-0 и с резким эффектом от терапии (> 30 %) между Т0 до Т+2.
Был проведен отдельный анализ эффективности для значения Δ и абсолютного количества подвижных сперматозоидов в подгруппах с более критическими показателями подвижных сперматозоидов и сперматозоидов, подвижных по направлению вперед, на эякулят и на мл (< 5 и < 2 × 106 соответственно).
Для оценки достоверности разницы медиан у пациентов, получающих плацебо и L-карнитин, в первый период терапии был также использован критерий суммы рангов Вилкоксона. Это было сделано для дальнейшего анализа вопросов, связанных с перекрестной схемой исследования и длительности периода вымывания.
Разница между плацебо и L-карнитином, выраженная в количестве пациентов с улучшением характеристик сперматозоидов, была оценена с помощью точного критерия Фишера. Точный критерий Фишера также был использован для оценки связи между концентрацией свободного L-карнитина в сперме и вариабельности характеристик сперматозоидов.
Результаты
86 пациентов из 100 закончили данное исследование. В период наблюдения было зафиксировано 8 беременностей. Все зачатия произошли в период терапии L-карнитином (6 во время первого периода терапии, 2 во время первого периода терапии после плацебо). Из 14 пациентов, не завершивших исследование, 4 решили воспользоваться ЭКО (2 во время терапии, 2 во время плацебо периода), 6 не вернулись на второй раунд терапии (3 после периода терапии и 3 после периода плацебо) и 4 из 8 пациентов, которые смогли вызвать беременность, решили прекратить лечение (после периода терапии).
В таблице 1 представлены данные об объеме спермы, концентрации сперматозоидов, подвижности и морфологии в предтерапевтический период. Эти три анализа, проведенные до лечения, не показали статистически достоверной разницы в вариабельности повторных измерений для всех пациентов (3 × 100 пациентов). Таким образом, параметры, полученные в период Т0, были приняты в качестве исходной линии для дальнейшего сравнения.
Достоверных различий в характеристиках спермы между группами пациентов в момент Т0 не наблюдалось. Более того, анализ эффекта переноса показал, что последовательность терапии и плацебо также не оказывает достоверного влияния на эти характеристики. В частности, анализ подвижности и подвижности по направлению вперед показал, что коэффициент P = 0,461 и 0,526 соответственно. Это позволило использовать обе последовательности для дальнейшего анализа. Т.к. каждый пациент получал как терапию, так и плацебо, то всего было 172 результата для сравнения.
Таблица 1. Анализ вариабельности для повторных измерений в 3 предтерапевтических периодах вымывания для всех пациентов (среднее ± СО и значение P)
| Т-2 | Т-1 | Т0 | Р | |
| Объем спермы (мл) | 3,28 ± 1,56 | 3,21 ± 1,50 | 3,25 ± 1,58 | 0,945 |
| Концентрация сперматозоидов (n×106/мл) | 15,88 ± 3,17 | 16,04 ± 4,19 | 16,17 ± 4,66 | 0,890 |
| Общая подвижность (%) | 25,35 ± 5,51 | 24,14 ± 5,0 | 25,51 ± 5,18 | 0,128 |
| Подвижность по направлению вперед (%) | 12,53 ± 3,30 | 11,67 ± 3,50 | 12,58 ± 3,47 | 0,126 |
| Атипические формы | 68,57 ± 2,97 | 68,06 ± 3,07 | 68,17 ± 2,68 | 0,441 |
| Lenzi A. L-carnitine therapy in male factor infertility. Fertil Steril 2003. | ||||
У пяти пациентов в момент Т0 было отмечено нижнеграничное значение подвижности (т.е. 10 %), с понижением в течение периода вымывания (с 30 % в Т-2 до 10 % в Т0), и резкое увеличение (>30 %) за период терапии с Т0 до Т+2. Эта вариабельность была независимой от терапии: 3 пациента получали плацебо и 2 L-карнитин в первый период. Как первый, так и второй период терапии для этих пациентов был исключен из дальнейшего анализа. Таким образом, было исключено 10 циклов терапии/плацебо и общее количество циклов для анализа составило 162.