Сила сердечных тонов неодинаковая потому, что разная степень наполнения желудочков при различной продолжительности диастолы: при короткой диастоле – первый тон хлопающий, второй тон слабый и может почти не улавливаться, при длительной диастоле-нормальный, либо измененный в зависимости от характера поражения сердца и клапанного аппарата.
Величина дефицита пульса определяет степень нарушения гемодинамики и является основным критерием при решении вопросов терапии.
Артериальное давление непрерывно колеблется, что связано с постоянно изменяющейся величиной сердечного выброса, но у больных без сопутствующей артериальной гипертонии оно находиться в пределах нормальных величин. Конфигурация и размеры камер сердца зависят от основного заболевания и степени выраженности сердечной недостаточности.
Приступ мерцательной аритмии обычно продолжается несколько часов, реже-несколько дней. Если аритмия сохраняется больше 2 недель, то она редко переходит в синусовый ритм без использования электроимпульсной терапии.
Пароксизмы могут возникать очень редко, несколько раз в неделю и даже несколько раз в день. Возникнув приступы аритмии, как правило, повторяются.
Только у больных с острым инфарктом миокарда или гипертиреоидизмом при успешном лечении мерцание предсердий может не возобновится.
У некоторых больных течение мерцательной аритмии осложняется тромбозом предсердия и эмболиями в сосуды различных органов, особенно часто – в момент нормализации ритма.
Лечение
Лечение – выполняет задачи:
1) Купирование приступа.
2) Устранение при возможности этиологических факторов.
3) Предупреждение повторных приступов.
Для купирования приступа у больных короткими эпизодами мерцательной аритмии, антиаритмическое лечение обычно не требуется. За исключением случаев, когда появление мерцательной аритмии сопровождается тяжелыми симптомами (артериальная гипотензия, ишемия миокарда, сердечная недостаточность).
При персистирующей мерцательной аритмии можно позволить ей перейти в постоянную форму, обеспечив надлежащий контроль ЧСС и антикоагулянтную терапию.
У многих больных могут быть эффективными различные антиаритмические препараты, первоначальный выбор препарата должен основываться на соображениях безопасности.
При отсутствии структурного заболевания сердца или при его минимальном поражении в качестве средств первого выбора рекомендуется флеканид, пропафенон, соталол. Средства 2-го ряда – амиодарон и дофетилид, 3-го дизопирамид, прокаинамид, ханидин, которые по сравнению с перечисленными выше препаратами чаще вызывает побочные реакции.
При пароксизмах мерцательной аритмии, связанных с повышением вагусной активности, предпочтительны дизоперамид, флекаинид, при пароксизмах, вызванных повышением симпатического
тонуса – β-блокаторы и соталол.
Проблемной является тактика купирования пароксизмов ФП у беременных, для чего рекомендуется внутривенной введение ибутилида, который быстро купирует пароксизм и является безопасным как для матери, так и для плода.
При сердечной недостаточности для удержания синусового ритма целесообразно использовать амиодарон или дофетилид – эта рекомендация основывается на данных о безопасности указанных средств. У больных с ИБС целесообразно применять β – блокатор, поэтому в качестве 1-го выбора рекомендуется соталол (если нет сердечной недостаточности)
2-го ряда – амиодарон и дофитилид.
У отдельных больных можно использовать дизопирамид, прокаинамид и хинидин.
У больных с гипертонией без гипертрофии левого желудочка на 1-ом месте стоят флекаинид и пропафенон, на 2-ом месте – амиодарон, дофетелид и соталол, на 3-ем месте дизопирамид, прокаинамид хинидин.
При гипертрофии миокарда (толщина стенки левого желудочка меньше или равно 4 см) связано с повышенным риском проаритмий и тахикардии типа «Пируэт». В этом случае средством выбора признан амиодарон. При его использовании следует опасаться таких опасных побочных явлений, как поражение щитовидной железы, легочные кровотечения.
Надо отметить, что уникальные свойства верапамила, как антигипертензивного и антиаритмического препарат позволяет использовать его в качестве основного средства для лечения пациентов с мерцательной аритмией и АГ.
При необходимости быстрого купирования, подъема АД. или аритмии рекомендуется внутривенное введение или прием внутрь «быстрых» его форм. Для долговременной профилактической терапии используются формы верапамила с замедленным высвобождением, благодаря чему создается равномерная концентрация препарата в организме в течении суток. Это обеспечивает надежный контроль уровня АД и ЧСС, антиаритмический и антиангинальный эффекты.
Нарушения ритма способствуют возникновение тромбоэмболических осложнений, в первую очередь, ишемического инсульта.
Патогенетическое обоснование этого процесса в том, что активизируются сложные тромбоэмболические механизмы, включающие взаимодействие факторов риска, связанных со стазом крови в предсердии эндотелиальной дисфункцией и системной и, возможно локальной гиперкоагуляцией. Профилактика тромбоэмболии у больных высокого риска, назначение варфарина, который является основным средством профилактики ишемического инсульта и системных эмболий, для использования которого требуется регулярный контроль антикоагуляции.
На фоне метаболической терапии эмоксипином, милдронатом, рибоксином достоверно увеличивается личностная и общая оценка самочувствия, качество жизни, а так же расстояние, проходимое пациентами в тесте 6 минутной ходьбы. Курсовое лечение эмоксипином 50мг/сут и милдронатом 50мг/сут в течение 10 дней приводит к уменьшению уровня общего холестерина в плазме крови на 2-3% по сравнению с исходными значениями.
Выводы
Тактика ведения пациентов с нарушением ритма по типу мерцательной аритмии должна основываться на всестороннем изучении особенностей каждого пациента с учетом продолжительности заболевания, сопутствующей патологии, индивидуальной переносимости тех или иных антиаритмических препаратов.
Установлено, что верапамил в комбинации с трондолаприлом вызывает снижение уровня АД, уменьшение толщины и фиброза стенок крупных сосудов и увеличение мышц сосудистой стенки, а также значительное уменьшение гипертрофии миокарда левого желудочка. Является самым распространенным препаратом, для лечения тахиаритмий, по эффективности и финансовой доступности.
Подбор антиаритмических препаратов для постоянного лечения, профилактики тромбоэмболий, метаболическая курсовая терапия, позволит до минимума снизить возможность осложнений терапии и повысить приверженность пациентов к лечению.
Список использованной литературы
1) В.П. Дощицин «Практическая электрокардиография» Москва «Медицина» 1987г.
2) Н.А. Мазур «Пароксизмальные тахикардии» Москва «Медицина» 1994г.
3) Ф.И. Комаров «Болезни сердечно – сосудистой системы, том 1» Москва «Медицина» 1991г.
4) В. Ахмедов и коллектив авторов, журнал «Врач» №2, 2008г. «Современные взгляды на тактику ведения пациентов с фибрилляцией предсердий» стр. 65-66.
5) А.Ю. Рычков «Антикоагулянты при фибрилляции предсердий» журнал «Вестник Аритмологии», № 50, 2007г. стр. 47 и 49.
6) В. Волков и коллектив авторов, журнал «Врач» №3, 2008 г. «Артериальная гипертензия и фибрилляция предсердий», стр. 19-23
7) А.А. Котляров и коллектив авторов, журнал «Клиническая медицина», №3, 2009г, стр.37