· нахождения застрахованного лица в момент несчастного случая в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения, управления средством транспорта в состоянии опьянения, а также в результате передачи управления транспортным средством лицу в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения;
· самоубийства застрахованного лица или попытки совершения самоубийства в течение первых двух лет действия договора страхования;
· несчастного случая, наступившего с застрахованным лицом в тюремном заключении;
· смерти застрахованного лица, прямо или косвенно вызванной психическим заболеванием, если несчастный случай, приведший к смерти, произошел с застрахованным лицом, которое было психически больным и находилось в невменяемом состояли в момент несчастного случая.
Отдельно стоит заметить, что страховые компании, предоставляющие услуги по добровольному страхованию работников, очень серьезно подходят к определению страховых случаев. В связи с этим в заключаемом договоре или отдельно устанавливаемых правилах обычно существует большое количество неочевидных исключений, при наличии которых любое происшествие не признается страховым случаем, и страховое обеспечение по нему не назначается. Поэтому нанимателю необходимо тщательно знакомиться с текстом заключаемого договора на добровольное страхование своих работников, а также с другими регулирующими документами.[6]
2.3. Договор страхования и страховая сумма
Договор страхования заключается в письменной форме на основании устного или письменного заявления страхователя, где указываются:
· предполагаемые страховые риски и страховые суммы по ним;
· данные о застрахованном лице; возраст, пол, профессия, его участие в спортивных соревнованиях, занятия спортом и др.;
· предполагаемый период страхования;
· другие сведения и обстоятельства, имеющие существенное значение для определения степени риска в отношении застрахованного лица.
Действие договора страхования ограничивается установленным сроком страхования и территорией, на которой оно проводится. Так, страховое покрытие может распространяться только на страховые случаи, происшедшие с застрахованным лицом на работе и/или в быту, в пределах определенной территории, периода времени.
Перед заключением договора страховщик вправе провести предварительное медицинское обследование принимаемого на страхование лица для оценки состояния его здоровья. Если проводится коллективное страхование, то списки застрахованных лиц прикладываются к договору, при этом может быть выдан как индивидуальный страховой полис каждому застрахованному, так и коллективный полис на предъявителя.
Страховая сумма определяется по согласованию между страховщиком и страхователем в одинаковых или разных размерах по каждому виду страхового случая и каждому застрахованному лицу. Общая страховая сумма определяется путем умножения страховой суммы, установленной для одного застрахованного лица на количество лиц, названных в договоре, если страховые суммы равны, или сложением страховых сумм по каждому застрахованному лицу, если страховые суммы разные.
Страховая премия по каждому виду страховых случаев устанавливается исходя из страховой суммы и базового страхового тарифа, к которому могут применяться повышающие и понижающие коэффициенты, экспертно определяемые в зависимости от факторов, влияющих на вероятность наступления страхового случая: профессии, условий труда, наличия рисков, связанных с состоянием здоровья и деятельностью застрахованного лица. Страховая премия, общий размер которой определяется как сумма страховых премий по каждому виду указанных в договоре страховых случаев, уплачивается, как правило, единовременно реже - в два раза или более.
При наступлении страхового случая застрахованный должен сообщить об этом страховщику (или его представителю), а также обратиться в соответствующие компетентные службы (скорую медицинскую помощь, зал регистрации актов гражданского состояния и др.).
2.4. Страховая выплата и определение ее размера
Страховая выплата осуществляется страховщиком на основании заявления страхователя с приложением подтверждающих документов и страхового акта, составленного страховщиком. К заявлению прилагаются следующие документы (подлинники или удостоверенные их копии): страховой полис, справка лечебного учреждения, заключение учреждения медико-социальной экспертизы, заключение судебно-медицинской экспертизы, больничный лист, свидетельство о смерти, а при необходимости и другие документы, подтверждающие факт и обстоятельства несчастного случая. Для составления страхового акта страховщик при необходимости может запрашивать сведения, связанные со страховым случаем, у правоохранительных органов и других учреждений и организаций, располагающих информацией об обстоятельствах такого случая, а также вправе самостоятельно выяснять его причины и обстоятельства.
Размер страховой выплаты в связи с наступлением травмы застрахованного лица определяется в процентах от страховой суммы в соответствии с «Таблицей страховых выплат при утрате застрахованным лицом общей трудоспособности в результате несчастного случая» (таблица 1), фрагмент которой приводится ниже, на основании справки лечебно-профилактического учреждения, как правило, без освидетельствования застрахованного лица.
Страховая выплата в связи с наступлением временной утраты трудоспособности производится в определенном размере, например 0,1%, 0,5% или 1% страховой суммы по данному виду страхового случая за каждый день нетрудоспособности. Как правило, срок выплаты ограничивается 60—90 днями за год.
При наступлении постоянной утраты трудоспособности, страховая выплата осуществляется застрахованному лицу в следующих общепринятых размерах: при установлении первой группы инвалидности — 100% страховой суммы, указанной в договоре по данному виду страховых случаев; второй группы инвалидности - 75% страховой суммы; третьей группы инвалидности — 50% страховой суммы (если иное не оговорено Правилами (договором) страхования).
Таблица 1
Таблица страховых выплат при утрате застрахованным лицом общей трудоспособности в результате несчастного случая (в % от страховой уммы) (фрагмент)
| № п/п | Характер повреждения или его последствия | % |
| Центральная и периферическая нервная система | ||
| Разрыв нервов: | ||
| 1 | ветви лучевого, локтевого, пальцевого, срединного (пальцевых нервов) | 5 |
| 2 | на уровне лучезапястного сустава, голеностопного сустава | 10 |
| 3 | на уровне предплечья, голени | 20 |
| 4 | на уровне плеча, локтевого сустава, бедра, коленного сустава | 40 |
| Органы зрения | ||
| 5 | Паралич аккомодации одного глаза | 15 |
| 6 | Необратимое нарушение функции слезопроводящих путей одного глаза | 10 |
| 7 | Повреждение глаза, повлекшее за собой полную потерю зрения одного глаза | 50 |
| Органы слуха | ||
| 8 | Повреждение уха, приведшее к травматическому снижению слуха, подтвержденное аудиометрией | 5 |
| 9 | Повреждение уха, приведшее к полной глухоте | 25 |
| Дыхательная система | ||
| 10 | Повреждение легкого, повлекшее за собой: | |
| 10.1 | легочную недостаточность (по истечении 3-х месяцев со дня травмы) | 10 |
| 10.2 | удаление части, доли легкого | 40 |
| 10.3 | удаление легкого | 60 |
| 11 | Перелом грудины Ъ | 10 |
| 12 | Переломы ребер: | |
| 12.1 | трех ребер | 3 |
| Сердечно-сосудистая система | ||
| 13 | Повреждение сердца, эндо-, мио- и эпикарда и крупных магистральных сосудов | 25 |
| 14 | Повреждение сердца, эндо-, мио- и эпикарда и крупных магистральных сосудов, повлекшее за собой сердечно-сосудистую недостаточность | 35 |
| 15 | Повреждение крупных периферических сосудов, которое не повлекло за собой нарушение кровообращения, на уровне: | |
| 15.1 | плеча, бедра | 5 |
| 15.2 | предплечья, голени | 10 |
Страховая выплата в связи с наступлением смерти застрахованного производится в размере 100% страховой суммы по данному виду страховых случаев выгодоприобретателю, названному в договоре страхования, или наследникам застрахованного лица.
Страховая выплата при наступлении какого-либо страхового случая, предусмотренного договором, производится независимо от более ранних выплат по другим видам страховых случаев, предусмотренных им.
Общая сумма страховых выплат, производимых по страховому случаю, предусмотренному договором страхования, не может превышать размера страховой суммы, установленного в договоре для данного вида страховых случаев. Иногда денежная компенсация страховых выплат может быть заменена оплатой оказанной медицинской или медико-транспортной помощи, расходов на репатриацию и др.