ТЕМА: ГЕМОРАГІЧНИЙ ШОК
ЕТІОЛОГІЯ. КЛІНІКА. ДІАГНОСТИКА. ЛІКУВАННЯ
Геморагічний шок (ГШ) є найтяжчим ускладненням при патологічній кровотечі.
З патофізіологічного погляду шок — це криза мікроциркуляції, її нездатність забезпечити адекватний тканинний обмін, задовольнити потреби кисню в тканинах, енергетичних продуктах та видалити з організму токсичні речовини обміну. Провідним патогенетичним моментом є невідповідність (диспропорція) об'єму крові, що циркулює (ОКЦ), ємності судинного русла. Зростання цієї диспропорції внаслідок крововтрати зумовлює зменшення ударного і хвилинного об'єму та венозного повернення крові до правого передсердя, зниження артеріального тиску (АТ).
При фізіологічній крововтраті під час пологів, що становить до 0,5% від маси тіла породіллі, тобто — 350,0-400,0 мл при вазі 70-75 кг у здорової жінки ОКЦ компенсується за рахунок аутогемоде-люції завдяки переходу інтерстиціальної рідини до судинного русла.
При крововтраті вище фізіологічної виникає криза мікроциркуляції — ГШ.
За класифікацією Ваker в модифікації П. Г. Брюсова розрізняють 4 ступеня ГШ (табл. 1).
При І ступені ГШ має місце помірна гіповолемія. Загальний стан середньої тяжкості. Свідомість не втрачена, слабкість, серцебиття. Шкірні покриви бліді.
При ІІ ступені ГШ має місце виражена гіповолемія. Загальний стан тяжкий. Слаокість, запаморочення, потемніння в очах, спрага, пітливість, задишка, глухість серцевих тонів, загальмованість. Виражена блідість шкіряних покровів, акроцианоз, похолодіння кінцівок. Гіповолемія супроводжується розвитком тяжкої тканинної гіпоксії, декомпенсованим ацидозом, активацією викиду біологічно активних речовин (серотоніну, кеніну, простагландинів, гістаміну та ін.), делятацією судин. Цей процес сприяє зростанню диспропорції між ємкістю судинного русла й ОКЦ.
За показників крововтрати більше 1500 мл спостерігається тяжка гіповолемія. Гемодинаміка значно порушена, стан хворої тяжкий і оцінюється як НІ ступінь ГШ. Стан вкрай тяжкий, свідомість сплутана, ступор, занепокоєння, зниження температури тіла, різка блідість шкіряних покровів, периферичний ціаноз.
За показників крововтрати більше за 2,5-3% маси тіла спостерігається позамежна гіповолемія. Стан жінки вкрай тяжкий, свідомість відсутня. Загальна блідість, "мармуровість" кінцівок. Пульс слабкий,іноді й зовсім не визначається, можна підрахувати лише ЧСС (частоту серцевих скорочень), дихання поверхневе, тахіпноє, патологічне рухове збудження, гіпорефлексія, анурія, знижена температура тіла. Декомпенсований метаболічний ацидоз (IVступінь ГШ).
Таблиця 1. ОЦІНКА СТУПЕНЯ ТЯЖКОСТІ ГЕМОРАГІЧНОГО ШОКУ за класифікацією Ваker в модифікації П. Г. Брюсова.
| Ступінь шоку | Ступінь гіповолемії | Дефіцит ОКЦ | Крововтрата, мл | Відсоток від маси тіла | Гемодинаміка, діурез |
| I | Помірний | 10% -20% | 500,0-1000,0 | 1,0-1,5% | Рs-90-100уд./хв. АТ—>100мм рт.ст. ЦВТ — (80-100мм. в.ст.) діурез -N |
| ІІ | Виражений | 20%-30% | 1000,0-1500,0 | 1,5-2,0% | Рsдо120уд./хв. АТ—< 100мм. рт.ст. ЦВТ-низький (<60 мм в. сі)олігурія(<50мл) |
| ІІІ | Тяжкий | 30% -40% | 1500,0-2000,0 | 2,0-2,5% | Рsдо 140уд. хв. АТ < 70 мм рт. ст.ЦВТ—дуже низький (40-0 мм в. ст.) анурія (< 30 мл) |
| ІV | Позамежний | 40% і більше | 2000,0 і більше | > 2,5% | летаргія, ступорРs>140уд./хв. АТ < 50 мм рт. ст. ЦВТ — (0 —від'ємний) анурія |
Несвоєчасне або неадекватне лікування ГШ зумовлює подовжений період ділятації мікроциркуля-торного судинного русла, що супроводжується переходом внутрішньосудинної рідини та дрібнодисперсних білків (альбуміну) в інтерстиціальне русло. Згущується сироватка крові, порушується її реологія, наростає розпад та агрегація еритроцитів, тромбоцитів та клітин ендотелію судин, накопичується тромбо-пластин, активізуються процеси її осадження, протромбін переходить в тромбін, фібриноген — в фібрин. Розвивається синдром ДВЗ крові.
Залежно від індивідуальних особливостей організму, від ступеня анатомічної та функціональної повноцінності життєвоважливих органів, від критичних резервів органів проявляється порушення функції того чи іншого органу: шокова нирка, шокові легені, шокова печінка.
Основні принципи лікування акушерських кровотеч та ГШ:
1) зупинка кровотечі;
2) визначення стадії компенсованої крововтрати;
3) відновлення ОКЦ;
4) нормалізація тонусу судинного русла;
5) корекція реології крові, її структурного, біохімічного, електролітного складу, КЛС, копоїдно-ос-мотичних властивостей;
6) дезінтоксикація;
7) десенсибілізація;
8) корекція функції згортальної, антизгортальної, фібринолітичної та протеазної систем;
9) регуляція діяльності життєвоважливих органів;
10) профілактика інфекційних ускладнень.
Способи реалізації принципів лікування ГШ визначають, враховуючи передусім характер акушерської патології, стадію ГШ й ДВЗ.
Відновлення ОКЦ — це основа інфузійної програми при гострій крововтраті. Організм може вижити при втраті 2/3 об'єму еритроцитів, але не перенесе втрати 1/3 об'єму плазми. Тому під час вибору препарату для інфузії необхідно враховувати, що при масивній крововтраті першим інфузійним засобом є не тільки кров, а і кровозамінники, які швидко і стійко ліквідують гіповолемію. Це обумовлено тим, що гіпоксія при масивній крововтраті є результатом циркуляторної, а не гемічної недостатності.
При компенсованій крововтраті без проявів централізацій кровообігу (тобто при крововтраті до 15-20% ОКЦ) показані інфузії колоїдних кровозамінників (рефортан, стабізол, поліглюкін, желатиноль, плазма крові) в поєднанні з кристалоїдами (розчин Рінгера, пактасоп, квартасоль) у співвідношенні 1:2.
У стадії централізації кровообігу (І стадія ГШ) використовують кровозамінники, які мають реологічну дію (реополіглюкін з альбуміном, лактосолом у різноманітних поєднаннях), гідроксиетильова-ний крохмаль (6% розчин рефортану та стабізолу) в дозі 20 мл/кг маси тіла.
Вказані препарати (рефортан та стабізол) споріднені з людським глікогеном і розщеплюються амілазою крові. На відміну від декстранів, їх молекула має не лінійну, а розгалужену структуру, що запобігає навіть частковому проникненню молекул до інтерстіціального простору. Крім того, вони не викликають набряку ендотелію капілярів, що запобігає порушенню мікроциркуляції.
Введення рефортану та стабізолу не потребує часу для визначення сумісності як при гемотрансфузіях, що дозволяє швидко розпочати лікування. Крім цього, за гемодинамічним ефектом, впливом на реологічні властивості крові та відновленням мікроциркуляції гемотрансфузт значно поступається інфузії цих кровозамісних препаратів.
При супутньому синдромі ДВЗ, а також з метою його профілактики рекомендоване раннє застосування свіжозамороженої плазми (до 600-800 мл/добу), кріопреципітату.
Не зважаючи на те, що першочерговим завданням профілактики геморагічного шоку і його наслідків є відновлення системної гемодинаміки, в подальшому суттєве значення має ступінь насичення крові киснем. На жаль, зараз у широкій практиці забезпечити кисневопереносну функцію крові можна лише гемотрансфузією. У зв'язку з цим при крововтраті, яка перевищує 1,0% від маси тіла (вмісті гемоглобіну нижче 80% та гематокриту меншому за 25%) після введення кровозамісних препаратів слід приступити до переливання препаратів крові.
Для зменшення побічних ефектів гемотрансфузії використовують еритроцитарну масу не більше 3-х діб консервації. На долю препаратів крові припадає біля однієї третини загального об'єму ІТ.
Переливання необстеженої донорської крові (так зване "пряме"), згідно Закону України "Про запобігання захворювання на синдром набутого імунодефіциту (СНІД) та соціальний захист населення", розділ II, ст. 10, проводиться у виняткових випадках,"... коли існує реальна загроза життю пацієнтки і єдиним засобом порятунку хворий є екстрене переливання крові, а перевіреної донорської крові в запасі немає, дозволяється "пряме" переливання неперевіреної на ВИЛ-інфекцію крові за згодою пацієнтки або її законного представника. При цьому хвора або її законний представник повинні бути попереджені про можливий ризик зараження. Якщо пацієнтка без свідомості, рішення про переливання неперевіреної на ВИЛ-інфекцію донорської крові приймається консиліумом лікарів, що повинно бути письмово засвідчене в історії хвороби" (Наказ № 5.09.05/671 МОЗ України від 26.11.98). Зразок перелитої необстеженої крові слід негайно відіслати для відповідного лабораторного обстеження.
Субкомпенсація кровообігу (ГШ IIстадія) настійливо диктує необхідність активної терапії, і на першому місці тут — переливання свіжозаготовленої донорської крові та призначення колоїдних та криста-лоїдних розчинів у співвідношенні 1:1.
У стадії оборотної декомпенсації (ГШ IIIстадії) тривають усі вищезазначені заходи. Переливання еритроцитної маси доцільне лише після стабілізації гемодинаміки та периферичного кровообігу. В протилежному випадку еритроцити не можуть виконати своєї головної функції переносу кисню і вливання буде в кращому випадку даремне.
Недоцільно використовувати для відновлення ОКЦ при крововтраті розчини глюкози. Остання швидко пересувається до внутрішньоклітинного сектора, істотно не збільшуючи ОКЦ. В той же час негативну роль відіграє кліткова гіпергідратація, що розвивається внаслідок введення великих кількостей глюкози.
УВАГА! У всіх стадіях ГШ для одночасної багатокомпонентної терапії слід використовувати 2-4 вени одномоментно (одну чи дві з них — центральні).
Швидкість інфузії (крапельна, струминна чи струминна під тиском) залежить від темпів і об'єму крововтрати, стану пацієнтки. При наявності геморагічного шоку, зниженні артеріального тиску вона має досягати 200 мл/хв. Таку висока швидкість інфузії можна забезпечити введенням препаратів у центральну (підключичну) вену чи 2-3 периферичні вени. У міру виходу пацієнтки з критичного стану — АТ на рівні 80-90 мм рт. ст. — швидкість інфузії поступово зменшують до 150-100, 50 мл/хв.