Хвороби органів травлення завжди перебувають у центрі уваги лікарів у зв’язку з поширеністю серед населення. Але частота, соціальне й медичне значення уражень шлунка та дванадцятипалої кишки настільки великі, що перевищують усі інші патології шлунково-кишкового тракту. Так, захворюваність на пептичну виразку (ПВ) з 1990 р. зросла по Україні на 38,4% (3). Як і раніше, лишається дуже багато проблем, пов’язаних із лікуванням та профілактикою цього захворювання. Водночас багато питань успішно вивчаються, досягнення реалізуються на практиці.
Сьогодні ефективність лікування пацієнтів із ПВ тісно пов’язується із санацією слизової оболонки гастродуоденальної зони від Helicobacter pylori (НР). Як свідчать численні дослідження, саме цей мікроорганізм суттєво впливає на перебіг ПВ.
Для НР характерна висока ферментативна активність та рухливість, здатність до проникнення через шар слизу та адгезії на апікальній поверхні епітеліоцитів (13,14). Завдяки цьому бактерія захищається від руйнівної дії шлункового соку та від численних препаратів, до яких вона чутлива in vitro.
Багато років для лікування ПВ застосовуються препарати вісмуту, серед яких найбільшу вагу має колоїдний субцитрат вісмуту (КСВ). Нещодавно на фармацевтичному ринку України з’явився перший вітчизняний препарат, що містить КСВ - Гастро-Норм (виробник АТ «Галичфарм»).
Препарат добре розчинний у воді, а у кислому середовищі утворює преципітати у вигляді двох солей - оксихлориду і цитрату вісмуту. Головна особливість полягає в тому, що препарат добре фіксується на слизовій оболонці шлунка, рівномірно розподіляючись у слизовій «ковдрі». Це пояснюється пористістю гранул КСВ та здатністю до утворення глікопротеїн-вісмутових комплексів, що дозволяє препарату міцно і довго утримуватися на поверхні слизової оболонки шлунка. Так, після прийому однієї таблетки КСВ (120 мг) через 12 годин визначається фіксація вісмуту на поверхні шлункового епітелію, що не спостерігається при вживанні неорганічних форм, наприклад, 1 г порошку основного нітрату вісмуту (7). Захисна плівка, яка утворюється із преципітатів, перешкоджає ретроінфузії Н+ іонів і впливу інших агресивних факторів, що дуже важливо для припинення подальшого роздратування ерозованих і виразкових ділянок та поверхні не захищеного слизом епітелію.
Препарат не впливає на базальну і стимульовану кислотну продукцію шлунка, практично не відзначається його взаємодія з жовчними солями, проте зниження агресії факторів ульцерогенезу досягається, по-перше, підвищенням стійкості слизової оболонки до дії соляної кислоти за рахунок зміцнення мукозо-бікарбонатного бар’єру, по-друге, зниженням у середньому на 20-30% пептичної активності соку внаслідок утворення комплексних сполук вісмуту з пепсином (11). Гастропротективна дія препарату обумовлена також стимуляцією секреції іонів бікарбонату і синтезу простагландинів. В експерименті виявлена здатність попереджати ушкодження слизової оболонки верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, викликаних хімічними подразниками (етанол, оцтова кислота та інші). Очевидно, це залежить від простагландинового механізму, оскільки його блокада усуває захисний ефект. Виявлено, що під впливом КСВ посилюється локальний синтез простагландину Е2 (у середньому на 50%) у слизовій оболонці антрального відділу шлунка і дванадцятипалій кишці, підвищується пов’язана з дією простагландинів лужна секреція. Цей ефект зберігається ще протягом тривалого часу після закінчення вживання препарату (10). КСВ сприяє нормалізації системи «епідермальний чинник росту - рецептор», що поліпшує регенерацію шлункового епітелію. Відзначається, що морфологічно слизова оболонка шлунка після загоєння виразкового дефекту при терапії СКВ ближча до нормальної мікроструктури, ніж при лікуванні іншими засобами (15).
Відсутність антикислотного ефекту варто розглядати як позитивну властивість препарату, тому що на фоні застосування Гастро-Норму не знижується бактерицидна функція шлункового соку та, внаслідок цього, не виникають заселення шлунка мікробним «сміттям» та зміна мікробної асоціації кишечника. Не виникає також синдром «рикошету» після відміни препарату, притаманний антисекреторним засобам, зокрема, блокаторам Н2-гістамінорецепторів. Безсумнівно, однією з основних властивостей Гастро-Норму є
бактерицидна дія на НР, при цьому активним антибактеріальним компонентом служить іон вісмуту. Вісмут, добре розчинний у шлунковому соку і слизові, проникаючи в шар слизу і шлункові ямки, впливає на НР, адгезовані на клітинних поверхнях. Під впливом КСВ бактерія втрачає здатність до адгезії, причому антиадгезивна активність субцитрату з’являється при концентрації, у 1000 разів меншій, ніж при застосуванні інших антихелікобактерних препаратів (5). Вісмут викликає вакуолізацію, фрагментацію клітинної стінки збудника, конденсацію клітинного вмісту, інактивує ферментні системи та порушує метаболізм бактерії, що робить її нежиттєздатною і чутливою до захисних імунологічних механізмів макроорганізму (1). Є дані, що під впливом КСВ уже протягом перших 30-90 хв. спостерігається зникнення НР на препаратах слизової оболонки шлунка. НР, резистентних до препарату, не виявлено (9). Але монотерапія КСВ приводить до ерадикації НР лише в 14-40% випадків (2), тому раціональнішим вважається поєднання препаратів КСВ з антибіотиками, похідними нітрофурану та метронідазолом.
Розбіжності в ефективності антибіотиків стосовно НР пов’язані зі зменшенням активності препаратів в умовах кислого середовища шлунка чи недостатньої їхньої концентрації у шлункових ямках та в шарові слизу, де переважно персистують бактерії. Незначне зменшення антибактеріальної активності при низьких значеннях рН спостерігається в амоксициліні і фуразолідоні, а активність метронідазолу (Трихополу, Тинідазолу) і КСВ, навпаки, у кислому середовищі навіть зростає. Якщо говорити про розв’язання проблеми набутої первинної і вторинної резистентності НР до різних антихелікобактерних препаратів, необхідно відмітити, що стійкі штами НР, крім КСВ, не утворюються щодо фуразолідону та препаратів пеніцилінового ряду (4).
Можна скаржитися на те, що досягнення повної елімінації НР стає дедалі складнішим, але ефективність антихелікобактерної терапії насамперед залежить від того, наскільки розумно підібрані ліки у призначеній схемі. Дотепер у масштабах України визначення резистентності НР до антибактеріальних препаратів не проводилося. На жаль, також відсутній обов’язковий контроль за якістю ерадикації НР. Тому кожний виявлений випадок хелікобактеріозу у пацієнтів слід розглядати, як можливий варіант наявності резистентного штаму НР.
Згідно з Маастрихтською угодою 2-2000, при резистентних штамах НР рекомендується використовувати квадротерапію (12), але не зі всіма положеннями цієї угоди можна однозначно погодитися, і не варто без вдумливого аналізу переносити їх у нашу країну. У схемах квадротерапії використовуються два базисних препарати: КСВ та інгібітор протонної помпи, а також два антибіотики. З наведених вище фізико-хімічних властивостей КСВ стає зрозумілим, що поєднувати ці два базисних препарати недоцільно. Інгібітори протонної помпи є ефективними антисекреторними препаратами, які підтримують
рН шлунка протягом доби на рівні 5,5-6,0 та вище залежно від препарату (омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, езомепразол). Для КСВ оптимум рН - 3,5, тому
в даних схемах КСВ не здатний проявити всі переваги лікарської дії. Високий лікувальний ефект квадротерапії, що отримують дослідники, ймовірно, пов’язаний із високими дозами антибіотиків, що приймаються одночасно з нею. КСВ у створених умовах має лише короткострокову дію, розчиняючись у шлунковому соку, але не може створювати преципітати та фіксуватися на слизовій оболонці шлунка.
Схеми ерадикаційної терапії на основі препаратів вісмуту в даний час у Європі використовуються не дуже широко. Проте частота застосування препаратів вісмуту в схемах ерадикації НР варіює залежно від країни. Зокрема, у США схеми потрійної терапії, що включають вісмут, використовуються для лікування близько 10% пацієнтів. У Китаї схеми з препаратом вісмуту і двома антибіотиками займають перше місце за частотою призначення. Wink de Boer у своїй статті в Європейському журналі «Гастроентерологія і гепатологія» (1999) справедливо відзначав, що потрійна терапія на основі препаратів вісмуту, мабуть, використовується найчастіше у всьому світі, оскільки це єдина антихелікобактерна терапія, ефективна і доступна в економічному плані у країнах, що розвиваються, а у них проживає більшість населення планети.
Також вісмут рекомендується для широкого застосування при лікуванні HР-інфекції у дітей.
У 2000 р. були опубліковані результати російського дослідження, проведеного групою із вивчення HР (6), у якому ерадикаційна терапія містила КСВ (240 мг 2 рази на добу) + кларитроміцин (250 мг 2 рази на добу) + амоксицилін (1000 мг 2 рази на добу). Тривалість терапії становила 1 тиждень, ерадикація HР була досягнута у 93% пацієнтів.
Інші можливі схеми, складені на основі даних різних клінічних досліджень, з ерадикаційною здатністю 92-97%, наведені в таблиці.
Чи варто, сліпо виконуючи Маастрихтські рекомендації, при досить високому рівні ерадикаційної здатності «потрійних» антихелікобактерних схем на основі КСВ обтяжувати схеми четвертим компонентом - інгібітором протонної помпи, проблемним у фармакологічному поєднанні? На наш погляд, найраціональнішою терапією хелікобактеріозу, безсумнівно, є комбінація базисного препарату КСВ й антибактеріальних засобів, що зберігають свою активність у кислому середовищі шлунка. При цьому необхідно враховувати механізм дії кожного із препаратів. Наприклад, амоксицилін пригнічує бактерії, які швидко діляться. А КСВ унаслідок прямої цитотоксичності руйнує бактерії, які діляться та які «відпочивають», перешкоджаючи утворенню резистентних до терапії штамів.