Використання комп’ютерних нейронних ятерів для вирішення завдань перспективного прогнозування гнійно-септичних ускладнень після кесарева розтину являє собою достатньо просту й інформативну технологію. Технологію створення нейросіткових експертних систем і програмний продукт (програма Statinfo-02 „Neuro-Master”) розроблено й удосконалено на кафедрі медичної інформатики Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика під керівництвом професора О.П. Мінцера, якому автор висловлює глибоку вдячність за допомогу в роботі над цим розділом.
Метою даного етапу роботи було створення комп’ютерної нейросіткової експертної системи, ввівши в яку декілька даних про пацієнток лікар міг би одержати ймовірний прогноз виникнення гнійно-септичних ускладнень після кесарева розтину: ендометрит і перитоніт.
Для нейронних ятерів було поставлено такі завдання (табл. 1).
Таблиця 1
Завдання для навчаннянейронних сіток
| № | Завдання |
| 1 | Прогноз виникнення ранової інфекції |
| 2 | Прогноз виникнення ендометриту |
| 3 | Прогноз виникнення метроендометриту |
| 4 | Прогноз виникнення перитоніту |
| 5 | Прогноз виникненняполіорганної недостатності |
Для створення нейросіткової експертної системибув потрібний набір прикладів (задачник) із вхідними параметрами (даними, на підставі якихпроводитиметься прогноз). Навчальна вибірка складалася з 139 прикладів із заздалегідь відомими відповідями, що відповідають задачам програмування.
У результаті застосуванняпроцедури мінімізації з 132 початковихнавчальних параметрів було залишено 31, на підставі яких усі нейросітки змоглинавчитисяпоставленим перед ними завданням. Найзначущими параметрами, від яких залежить виникнення патології пубертатного періоду, є: кесарів розтин на фоні інтраамніального інфікування, порушення контрактильної активності матки в післяопераційному періоді, додаткова травма матки (технічні складнощі), використання внутрішньоматкових контрацептивів, часткова або повна неспроможність швів на матці при ехографічному дослідженні.
Після формування комплекту навчання нейросіткою було створено комп’ютерну експертну систему, що складається з трьох основних блоків: введення даних, висновку розрахункових параметрів соматотипування і висновку результатів прогнозу. Усі дані знаходяться в стандартній таблиці формату Paradox 5.0, що дозволяє зберегти інформацію про необмежену кількість пацієнток. До цього записи за допомогою блоку введенняпервиннихданихкористувачвносить інформацію про пацієнтку, щобулазазначенавище. Натиснувши на панелі кнопку „тест”, користувач може одержати інформацію про прогнозовані експертною системою різні гнійно-септичні ускладнення після кесарева розтину. Виведена при тестуванні інформація носить ймовірний характер, тобто система повідомляє користувача, яка, на її думку, можливість того чи іншого прогнозованогопоказника.
Програму було протестовано на 47 прикладах пацієнток з різними гнійно-септичними ускладненнями після кесарева розтину з 1 і 2 груп.
Результати тесту наведено в таблиці 2.
Таблиця 2
Результати тестування пацієнток
| № | Вид прогнозу | К-сть вірних відповідей |
| 1 | Прогноз виникнення ранової інфекції | 21 (88,4%) |
| 2 | Прогноз виникнення ендометриту | 19 (87,2%) |
| 3 | Прогноз виникнення метроендометриту | 12 (88,9%) |
| 4 | Прогноз виникнення перитоніту | 11 (94,3%) |
| 5 | Прогноз виникненняполіорганної недостатності | 10 (91,5%) |
Отже, кількість правильних прогнозів щодо гнійно-септичних ускладнень після кесарева розтину в середньому складала 86,6%. При прогнозуванні неспроможності шва на матці припускалися відхилення в межах ±1,5% за кожним показником, при цьому правильність прогнозу складала в середньому 83,9%. Широке впровадження наведеної методики прогнозування гнійно-септичних ускладнень після кесарева розтину дозволяє підвищити ефективність лікувально-профілактичних заходів.
Таким чином, як показали результати проведених досліджень, проблема ППКР є достатньо актуальною на сучасному етапі, а враховуючи постійне зростання рівня абдомінального розродження, її вирішення дозволить знизити як материнські втрати, так і післяпологову захворюваність жінок репродуктивного віку. Тільки комплексний підхід до проведення лікувально-профілактичних, прогностичних і реабілітаційних заходів з використанням сучасних технологій дозволить розв’язати дану проблему.
ВИСНОВКИ
У дисертації наведено дані та нове вирішення наукової проблеми сучасного акушерства і гінекології – ППКР на підставі вивчення клініко-ехографічних, морфологічних, імуногемостазіологічних, ендокринологічних і мікробіологічних аспектів, а також розробки і впровадження алгоритму прогностичних, лікувально-профілактичних і реабілітаційних заходів.
1. Перитоніт є найтяжчим ускладненням після кесарева розтину, яке призводить до материнської летальності або порушення репродуктивної функції та інвалідизації молодих жінок.
2. Основною причиною ППКР є несвоєчасна діагностика цього ускладнення (53,3%), прогресуючий метроендометрит і метротромбофлебіт з формуванням у 83,5% хворих явної та у 14,7% хворих прихованої неспроможності швів на матці, патології з боку кишечника (20,0%).
3. Клінічний перебіг ППКР характеризується високою частотою різних ускладнень: міокардіодистрофії (68,9%), дихальної (35,9%) і печінково-ниркової недостатності (22,6%) на фоні септичної пневмонії (24,7%), інфекційно-токсичного міокардиту (7,2%), а також інфільтратів і абсцесів черевної порожнини (9,4%). Частота розвитку поліорганної недостатності складає 33,6%, причому з клінічними проявами інфекційно-токсичного шоку (7,2%) і психозу інтоксикації (5,5%). Слід виділяти перитоніт з раннім (69,4%) і пізнім початком (30,6%), а також з клінікою (70,5%) та без парезу кишечника (29,5%).
4. Провідними чинниками ризику розвитку неспроможності швів на матці є: патологічна крововтрата (22,2%), погрішності оперативної техніки: продовження розрізу на матці вгору або вниз, виконання Т-подібного розрізу, травматизація судинного пучка або кишечника (25,0%), недостатня санація матки під час операції із залишенням в її порожнині залишків плацентарної тканини (25,6%) і плодових оболонок (22,8%).
5. ППКР у 63,9% хворих протікає при інфікуванні грамнегативною мікрофлорою (E. Coli, Ps. aeruginosa, Proteus, Klebsiella) у поєднанні з патогенними стафілококами і стрептококами. Найчастіше діагностують інфікування черевної порожнини (43,3%) і цервікального каналу (25,5%).
6. Розвиток гнійно-септичних ускладнень після кесарева розтину відбувається на фоні вираженої імуносупресії системного (зниження вмісту СD3+; СD4+; СD16+; СD20+; лізоциму; ФП; ФЧ; ФІ та в-лізину при одночасному підвищенні СD8+; СD23+; б- та сироваткого інтерферону) і місцевого імунітету (зниження рівня лізоциму та імуноглобулінів А, М, G), а також гемостазіологічних порушень (підвищення числа тромбоцитів, часу рекальцифікації й толерантності плазми до гепарину при одночасному зниженні протромбінового індексу і антитромбіну ІІІ). Ступінь їх вираженості залежить від генералізації інфекції, а тривалість - від своєчасності проведення ефективних лікувально-профілактичних заходів з використанням хірургічного видалення вогнища інфекції – екстирпації матки з трубами.
7. Морфологічне дослідження видалених органів при перитоніті після кесарева розтину свідчить, що ендометрій і гемоциркуляторне русло міометрія, що формується після пологів, реагують у відповідь на інфекцію як єдина система, в якій виявляються якісно однотипні, але різні за вираженістю зміни запального характеру, особливо у вигляді некрозу міометрія (67,8%). Запальний характер змін є переважно за типом гострого гнійного (75,3%) або серозного (24,7%) метроендометриту, метротромбофлебіту, гострого серозного (62,8%) або гнійного (24,6%) сальпінгіту. Явна неспроможність швів на матці має місце в 83,5% і прихована – 14,7%, а гнійне розплавлення тканин по лінії шва на матці в 80,0% випадків.
8. Безпосередніми причинами летального результату при перитоніті після кесарева розтину є: бактеріальний шок (33,3%), гостра ниркова недостатність (29,8%), гостра серцево-судинна і дихальна недостатність на фоні дистрес-синдрому (19,0%), церебральна кома (11,9%) і тромбоемболія легеневої артерії (5,9%).
9. З метою прогнозування ППКР слід використовувати удосконалену комп’ютерну програму з урахуванням таких факторів, як використання внутрішньоматкових контрацептивів в анамнезі, кесарів розтин на фоні інтраамніального інфікування; порушення контрактильної активності матки в післяопераційному періоді, додаткова травма матки (технічні погрішності і складнощі), часткова або повна неспроможність швів на матці при ехографічному дослідженні. Ефективність розробленої методики прогнозування складає 86,6%.
10. Профілактика ППКР повинна включати своєчасну санацію вогнищ інфекції генітальної та екстрагенітальної локалізації, раціональну компенсацію крововтрати, запобігання погрішностям оперативної техніки, раціональну антибіотикопрофілактику та ранню діагностику неспроможності швів на матці за допомогою ультразвукового дослідження.
11. Основним компонентом лікування ППКР є екстирпація матки з трубами, а при гнійному ураженні яєчників - вимушена оваріоектомія. Основними компонентами інтенсивної терапії є: антибактеріальна, дезинтоксикаційна, метаболічна терапія, корекція гіповолемічних, імунологічних і гемостазіологічних порушень.
12. У жінок, які перенесли ППКР, через 0,5 року розвивається виражена нейроендокринна симптоматика: депресія (30,0%), дратівливість (30,0%), „гарячі” приливи (20,0%), надмірна маса тіла (20,0%), диспаревнія (20,0%) і тахікардія (20,0%) на фоні дисгормональних порушень: зниження рівня Е при одночасному підвищенні вмісту ФСГ, ЛГ і Прл.