Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко
Кафедра факультетской терапии
СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Методические рекомендации для студентов 4–6 курсов, интернов
Воронеж 2001
УДК 616. – 1/4 - 001
Составители: доцент Г.Г. Семенкова, профессор В.М. Провоторов.
Схема истории болезни: методические рекомендации для студентов 4 – 6 курсов, интернов. – Воронеж, 2001. – 25с.
Предназначено как учебное пособие при написании истории болезни для студентов и интернов высших медицинских учреждений.
Рецензенты:
Профессор, д.м.н. В.Л. Радушкевич
Профессор, д.м.н. В.И. Золоедов
Печатается по решению Центрального координационного методического совета ВГМА им. Н.Н. Бурденко от 04.12.2001.
История болезни – это важный документ, имеющий практическое, научное и юридическое значение, в котором врач представляет и анализирует весь фактический материал всестороннего обследования больного, динамику его болезни, лечение и прогноз.
Целью написания истории болезни студентами 4 курса на цикле факультетской терапии является, прежде всего, освоение и закрепление конкретных навыков клинического мышления и его логической структуры, то есть методологии диагностического процесса.
Конкретными задачами студента при работе над историей болезни являются:
1) правильное и всестороннее обследование больного;
2) оценка полученных данных и использование их в логической структуре клинического мышления;
3) формулировка и обоснование клинического диагноза;
4) определение прогноза у курируемого больного;
5) составление плана лечения и реабилитации больного.
Основные принципы построения истории болезни разработаны М.Я. Мудровым, С.П. Боткиным, Г.А. Захарьиным.
В основе истории болезни лежит системность и поэтапность обследования больного, логичность клинического мышления в постановке диагноза, правильность, своевременность и адекватность назначения терапии.
Написание истории болезни начинается с изложения жалоб и анамнеза. Затем описываются данные объективного обследования больного, формулируется предварительный диагноз, намечается план лабораторного и инструментального исследования больного и план его лечения.
В ургентных случаях, требующих оказания неотложной помощи (например, если больной без сознания), порядок работы врача может меняться: сначала быстрое обследование и оказание помощи, а затем сбор анамнеза и более подробное обследование.
При сборе жалоб необходимо дать возможность свободно высказаться больному, в дальнейшем произвести целенаправленный опрос по всем системам и записать их, систематизируя и подробно охарактеризовав каждую жалобу.
В разделе развития заболевания необходимо изложить появление первых симптомов или синдромов болезни и проследить за их динамикой в процессе лечения.
В анамнез жизни следует включать не только традиционные сведения о больном (перенесенные заболевания, операции, трудовой анамнез, производственные вредности, вредные привычки), но и уделять пристальное внимание непереносимости лекарств, нарушению обмена веществ, наследственной отягощенности.
В основу объективного исследования положена классическая схема обследования больного, изученная студентами на кафедре пропедевтики внутренних болезней. Эта схема нами дополнена согласно задачам и требованиям старших курсов (факультетских и госпитальных клиник). Методы непосредственного обследования больного сохраняют свое главенствующее значение. Обследование должно проводиться и записываться в строгой последовательности: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.
В дневнике должно быть отражено состояние больного, течение болезни, оценка эффективности лечения, побочные действия лекарств, ближайший прогноз болезни.
Очень важным этапом работы в клинике является постановка клинического диагноза и его формулировка. Для развития у студентов клинического мышления в постановке диагноза в схеме истории болезни рекомендуется отразить этапность осмысливания информации, полученной при обследовании больного.
В постановке клинического диагноза выделяется 5 этапов, в каждом из которых последовательно ставятся определенные задачи и предлагаются методы их решения. Важнейшей задачей клинического анализа каждого клинического случая и его изложения в истории болезни является его «индивидуализация», выделение главного, особенно, в причинах болезни , ее течении, возможности ближайших и отдаленных осложнений. Назначение терапии также должно быть строго индивидуализировано, конкретно и найти отражение в плане лечения, дневнике и эпикризах.
План учебной истории болезни.
А. Сбор, анализ и синтез информации.
1. Паспортная часть.
2. Жалобы на момент курации.
3. История настоящего заболевания.
4. История жизни больного.
5. Состояние больного в настоящее время.
Б. Этапы логической структуры, диагноза и составление плана обследования больного.
1. 1 этап диагностики. Выделяется ведущий синдром и определяется локализация патологического процесса. Проводится обследование для подтверждения этого этапа.
2. П этап диагностики. Определяется характер патологического процесса в виде патанатомического и патофизиологического синдрома. Проводится обследование для подтверждения этого этапа.
3. Ш этап диагностики. Ставится предварительный диагноз в виде нозологической или синдромальной гипотезы и пишется план дифференциального диагноза (перечисляются заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциальный диагноз). Рекомендуются методы обследования, необходимые для проведения дифференциального диагноза.
4. IV этап диагностики. Обоснование клинического диагноза с использованием проведенной дифференциальной диагностики, результатов обследования и эффективности проводимой терапии.
5. V этап диагностики. Формулируется основной клинический диагноз в соответствии с современной классификацией, фоновый диагноз, осложнения основного и фонового диагноза.
В. План лечения больного.
Г. Лечение больного (лист назначения).
Д. Эпикриз (подробное описание результатов обследования и лечения больного с обоснованием диагноза и рекомендациями лечения в амбулаторных условиях).
Е. Список литературы, используемой при написании истории болезни.
Оформление 1 страницы истории болезни.
Воронежская Государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко.
Кафедра факультетской терапии.
Зав.кафедрой:
Преподаватель:
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
Ф.И.О. больного
Клинический диагноз (развернутый):
Б) Осложнения основного заболевания.
В) Фоновое заболевание (если таковое имеется).
Г) Сопутствующие заболевания.
Куратор (Ф.И.О., курс, группа)
А. СБОР, АНАЛИЗ И СИНТЕЗ ИНФОРМАЦИИ О БОЛЬНОМ
1. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
1.1. Фамилия, имя, отчество
1.2. Возраст
1.3. Пол
1.4. Национальность
1.5. Образование
1.6. Место работы, профессия
1.7. Домашний адрес
1.8. Дата поступления в клинику
1.9. Диагноз направившего учреждения
1.10. Фамилия, имя, отчество лечащего врача - куратора больного в отделении.
2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
Вначале собираются основные жалобы, которые заставили больного обратиться к врачу , и даются подробные характеристики каждой из них. При жалобах больного на боли, необходимо уточнить локализацию, характер (острые, тупые, ноющие, жгучие, колющие, сжимающие, постоянные или приступообразные ), их продолжительность, интенсивность , иррадиацию, связь с положением тела, с переносимостью физической нагрузки , волнением, переохлаждением, приемом пищи, ее характером. Перечисляются состояния сопровождающие боль (чувство страха, тоски, холодный пот, головокружение, диспептические расстройства: тошнота, рвота, изжога; одышка, кашель, озноб и др.)
Что облегчает, снижает или усиливает боли: прием лекарств (каких), тепло, определенное положение, физическая нагрузка и др.
Подробно описать и другие жалобы: кашель, одышка, удушье, кровохарканье, температура, отеки и др.
Далее необходимо расспросить больного о функции всех органов и систем. О нормальном состоянии органов и систем записывать в истории болезни не следует.
3. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Развитие и течение заболевания нужно изложить от момента появления начальных признаков болезни до дня курации больного.
При хроническом течении заболевания необходимо дать полную картину его течения в динамике. Описать периодичность, сезонность течения или непрерывность и нарастание болезненных проявлений.
Анамнез болезни должен отражать следующее:
А) начало настоящего заболевания, первые его симптомы, их характеристика;
Б) при каких обстоятельствах заболел, причины настоящего заболевания: волнение, физическое напряжение, охлаждение, травма, погрешность в еде, контакт с больными людьми или болеющими животными, птицами, профессиональными вредностями, прием медикаментов и их переносимость;
В) динамику развития заболевания. В хронологическом порядке проследить за изменением основных признаков заболевания от момента их проявления до настоящего времени, проявлением новых симптомов, периоды обострений и ремиссий, возможные причины, способствующие обострению заболевания. Подробно описывается последнее обострение перед поступлением в клинику;
Г) какие ставились диагнозы и какие проводились лечебные мероприятия в различные периоды болезни, указать результаты лечения, возможные или явные осложнения лекарственной (или какой-либо другой) терапии.
4. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
Расспрос о жизни больного начинается с места рождения, места жительства и той семейной обстановки, в которой он рос и развивался.
Младенчество: рождение в срок или преждевременно, каким по счету. Вскармливался грудью матери или искусственно. Когда начал ходить, говорить. Когда прорезались зубы. Не было ли рахита.