верхняя граница (образована конусом легочной артерии и ушком правого предсердия) проходит по верхнему краю III ребра, около левого края грудины;
левая граница (образована левым желудочком) проходит в V межреберье на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.
б) определение абсолютной тупости сердца
правая граница проходит по левому краю грудины;
верхняя – по нижнему краю хряща IV ребра;
левая – на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца.
Абсолютная тупость сердца образована правым желудочком, границы ее определялись тишайшей перкуссией.
в) Конфигурация сердца (контур, форма) нормальная. Митральной, аортальной трапециевидной (основанием книзу) форм сердца не обнаружено.
г) поперечник сердца (сумма перпендикуляров, опущенных от передней серединной линии до наиболее удаленных точек правой и левой границ относительной тупости сердца) равняется 15 см.
Наружная точка правого перпендикуляра находится на линии нижней чести правого контура (т.е. на правой границе относительной тупости сердца), определяется в IV межреберье, образована правым предсердием, отстоит от передней срединной линии на 5 см.
Наружная точка левого перпендикуляра находится на линии левого контура, образованного левым желудочком, определяется в V межреберье, отстоит от срединной линии на 10 см.
Левый контур сердца на уровне III межреберья («талия») образован ушком левого предсердия и отстоит от передней срединной линии на 4,5 см.
д) Длинник сердца (анатомическая ось сердца) – расстояние от правого сосудисто-сердечного угла. Который находится в III межреберье у правого края грудины, до наружной, самой отдаленной точки верхушечного толчка сердца (или до левой границы относительной тупости сердца) – составляет 14 см.
е) ширина сосудистого пучка (определяется во II межреберье) –5 см.
Высота сосудистого пучка (определяется длиной перпендикуляра, опущенного из точки пересечения передней серединной линии с линией верхнего края II ребра на линию, идущую по нижнему краю III ребра) составляет 6 см.
Аускультация сердца
При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу, ритмичные (ритм галопа, перепела, маятникообразный ритм не выслушиваются), ЧСС – 80 в минуту.
Первый тон над верхушкой сердца и у основания мечевидного отростка громче II‑го.
Второй тон над аортой и легочной артерией громче I‑го. Акцентирования, раздвоения, расщепления, дополнительных тонов не обнаружено.
Шумов сердца (диастолических, пресистолических, протодиастолических; дующих, пилящих по характеру; длинных, коротких по продолжительности; резких, слабых по силе; высоких, низких, нарастающих, убывающих), шума трения перикарда не выявлено.
Исследование магистральных сосудов
При осмотре переднебоковой поверхности шеи патологической пульсации сонных артерий (симптома «пляски каротид») не обнаружено, венный пульс (отрицательный, положительный) отсутствует, набухание шейных (яремных) вен нет. Ретростернальная и эпигастральная пульсации визуально и пальпаторно не определяются (соответственно, пульсации брюшного отдела аорты, печени и правого желудочка в связи с гипертрофией и дилятацией нет).
Расширения подкожных вен туловища и конечностей, видимая пульсация периферических артерий отсутствует. Пальпаторно пульсация височных артерий и дистальных артерий нижних конечностей сохранена, одинакова с обеих сторон.
Исследование пульса
Проводится в нижнем отделе лучевой артерии, между щитовидным отростком и сухожилием внутренней лучевой мышцы, кончиками II, III, IV пальцев правой руки, при этом большой палец как бы поддерживает руку исследуемого с тыльной стороны. Исследование пульса проводится на обеих руках одновременно.
Стенка лучевой артерии эластичная и равномерная, вне сосудистой волны не прощупывается (уплотнений, неравномерности, извитой или четкообразной формы нет).
Частота пульса – 100 в минуту (учащения, урежения нет), ритм пульса правильный (аритмичного пульса нет). Пульс слабого наполнения (полного, пустого пульса нет), одинаковый на обеих руках, синхронный, мягкий (твердого пульса нет), малой величины (нитевидного пульса нет). Скачущего, медленного, дикротического пульса по форме, дефицита пульса нет.
Артериальное давление 120/80 мм ртутного столба. Разница на левой и правой плечевых артериях не превышает 10 мм рт. столба.
Органы пищеварения
Осмотр полости рта
Слизистая полости рта и глотки розовая, чистая, влажная, губы не изменены (ульцераций, повышенной влажности, нарушения целостности, трещин, язвочек нет). Десны крепкие, без наложений, не кровоточат, плотно прилегают к шейкам зубов, зубы устойчивые к расшатыванию.
Язык розовый, с белым налетом у корня (легко снимается), влажный, вкусовые сосочки хорошо выражены, запаха изо рта нет, отечности языка, сухости, трещин, язвочек не обнаружено, «географического» языка нет, «отпечатков» зубов на языке нет, «лакового» языка нет. Миндалины не выступают из-за небных дужек, однородные, с чистой поверхностью, лакуны неглубокие, без отделяемого, акт глотания не нарушен.
Исследование живота
При осмотре живот обычных размеров, правильной формы (втянутого, ладьевидного живота нет), симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания, расширение подкожных вен живота (симптом «головы медузы») не определяются.
Поверхностная ориентировочная пальпация живота
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, брюшной пресс хорошо развит, расхождения прямых мышц отсутствуют, пупочное кольцо не расширено. Симптом Менделя (локальная болезненность в различных участках брюшной стенки) отрицательный, локальной резистентности (мышечной защиты) нет, увеличения живота не наблюдалось, симптома флюктуации, свободной жидкости в брюшной полости нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный (симптом раздражения брюшины когда боль, ощущаемая больным при осторожном погружении руки в брюшную полость, значительно слабее и более ограниченная, чем та острая и разлитая боль, которая возникает, если внезапно прекратить давление и быстро отнять пальпирующую руку от живота).
Глубокая методическая скользящая топографическая пальпация кишечника по Образцову-Стражеско
В левой подвздошной области на протяжении 15 см пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром 1 см; она безболезненна, легко смещается, не урчит, вяло и редко перистальтирует.
В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого, мягкоэластического, несильно расширенного книзу цилиндра диаметром в два поперечных пальца; она безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании.
Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются соответственно в правом и левом фланках живота в виде подвижных, умеренно плотных, безболезненных цилиндров диаметром около 2 см.
Поперечная ободочная кишка определяется в пупочной области в виде поперечно лежащего, дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром около 2,5 см, она безболезненна, легко смещается вверх и вниз. Тонкая кишка не пальпируется.
Перкуссия живота
При перкуссии определяется «кишечный» (тимпанический) перкуторный звук. Признаки скопления свободной жидкости в брюшной полости методом перкуссии не определяются. Признаков воспалительного инфильтрата и осумкованной жидкости не обнаружено. Симптом наличия свободного газа отрицателен.
Аускультация живота
При аускультации живота выявляются шумы перистальтики кишечника в виде периодического урчания и переливания жидкости. Шум трения брюшины, а так же систолический шум над аортой и мезентеральными артериями отсутствуют.
Исследование желудка
При пальпации болезненности нет, на 3 см выше пупка прощупывается большая кривизна желудка в виде мягкого, гладкого, малоподвижного, безболезненного валика, идущего поперечно позвоночнику в обе стороны от него.
Шум плеска над желудком методом суккуссии не выявляется. Данные аускультативной перкуссии и аускульто-аффрикции подтверждают данные, полученные при пальпации.
Исследование печени
При осмотре области проекции печени на переднюю поверхность грудной клетки, правого подреберья и эпигастральной области ограниченного или диффузного выбухания, расширения кожных вен и анастомозов, кровоизлияний, сосудистых «звездочек» не обнаружено.
Перкуссия печени
Верхняя граница печени находится на уровне V ребра по правой окологрудинной, срединно-ключичной и передней подмышечной линиям.
Нижняя граница печени расположена по правой срединно-ключичной линии на уровне нижнего края реберной дуги, по передней срединной линии – на границе верхней и средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком. По левой реберной дуге – на уровне VII ребра.
Границы печени по Курлову:
первый размер (расстояние между верхней и нижней границами печени по срединно-ключичной линии) – 10 см;
второй размер (расстояние между верхней и нижней границами печени по передней срединной линии) – 9 см.;
третий или косой размер (между третьей и пятой точками по краю реберной дуги) – 7 см
Пальпация печени
Производится по правой передней подмышечной, срединно-ключичной и передней срединной линиям по методу Образцова-Стражеско.
Печень пальпируется в положении лежа. Край на 1 см выступает из-под реберной дуги.
Нижний край печени острый, ровный, мягкий, безболезненный (закругления, уплотнения, фестончатой поверхности нет), передняя поверхность печени не пальпируется. Симптом «льдинки» (при асците) отрицательный.
Исследование желчного пузыря
При осмотре области проекции желчного пузыря на правое подреберье в фазе вдоха выпячивания или фиксации этой области нет.