При поверхностной пальпации в этой области болезненности и резистентности передней стенки живота нет.
При глубокой пальпации желчный пузырь не прощупывается.
Исследование селезенки
При осмотре подреберья в области проекции селезенки на левую боковую поверхность грудной клетки и левое подреберье выбухания (за счет увеличения этого органа) не отмечено.
Перкуторные границы селезенки по левой средней подмышечной линии:
верхняя – на IX ребре,
нижняя – на XI (ширина притупления – 5 см),
края селезенки по X ребру: задний лопаточной линии, передний по передней подмышечной (длина притупления – 7 см).
Селезенка в положении лежа на спине и на правом боку (по Сали) не пальпируется.
Исследования органов мочевыделительной системы
Поясничная область при осмотре не изменена.
Почки в положении лежа на спине и стоя не пальпируются.
Проникающая пальпация в проекции почек и мочеточников безболезненна с обеих сторон, симптом поколачивания по косто – вертебральным углам отрицателен справа и слева.
При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют.
Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не выявляется, болезненности нет.
Исследования нервно-психической системы
Сознание ясное, интеллект развит соответственно возрасту, память и сон без нарушений, больной спокоен, общителен. Считает себя спокойным, сдержанным человеком, настойчивым в достижении цели.
Рефлексы (зрачки на свет, корнеальные, глоточные, ахилловы, коленные) сохранены. Дермографизм в норме. Судорог, параличей, изменения чувствительности (парестезии, парезы) нет, менингиальных симптомов (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига) не обнаружено.
Симптомов гипертиреоза (экзофтальм, тахикардия, зоб), микседемы (отеки, общий внешний вид), гигантизма, нанизма, поражений гипофиза (ожирение, истощение), аддисоновой болезни (кожной пигментации) нет. Щитовидная железа не пальпируется.
Слух, обоняние, вкус, осязание, зрение без отклонений.
Предварительный диагноз: внебольничная полисегментарная односторонняя пневмония в нижней доле слева средней степени тяжести. Сухой плеврит
План обследования.
1. Общий анализ крови,
2. Общий анализ мочи.
3. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
4. Бактериологический анализ мокроты, микроскопический анализ мокроты.
5. УЗИ органов грудной клетки
6. Кал на я/г отриц.
7. Кровь RW
8. Группа крови, Rh‑фактор
1. Общий анализ крови (06.05.2008)
2. Эритроциты – 4,5х10^12/л
3. Hb – 120 г./л
4. Цвет. показатель – 0,98
5. Лейкоциты – 11,2х10^9/л
6. Палочкоядерные – 10%
7. Сегментоядерные – 72%
8. Лимфоцитов – 12%
9. Моноцитов – 6%
10.CОЭ – 62 мм/ч
11.Биохимический анализ крови (06.05.2008)
12.Общ. белок 76 г./л
13.АСТ 1,0 ммоль/л
14.АЛТ 0,7 ммоль/л
15.Билирубин общ. 13 мкмоль/л
16.Сахар 5,5 ммоль/л
17.Мочевина 4,6 ммоль/л
18.Анализ мочи (07.05.2008)
19.Цвет светло-желтый Белок нет
20.Прозрачность Прозрачная Сахар 0
21.Реакция щелочная Уробилин (–)
22.Уд. вес 1,011 Желч. пигменты (–)
23.Лейкоциты 1–3 в поле зрения
24.Эритроциты свеж. 0–1 в поле зрения
25.Эпителий плоский 0–1 в поле зрения
26.Кристаллы: оксалатов небольшое количество
27.Анализ мокроты (06.05.08)
28.20 мл слизистой серозной мокроты с прожилками крови
29.Эпителия 1 в поле зрения
30.Лейкоцитов 15–20–25 в поле зрения
31.Эритроцитов 8–10–15 в поле зрения
32.Альвеолярные макрофаги единичные
33.ВК не обнаружены
34.Кал на я/г отриц.
35.Кровь RW отрицательно
36.В(III) Rh +
1. Рентгеноскопия грудной клетки (04.05.2008)
2. Заключение: Интенсивное гомогенное затемнение в нижней доле левого легкого. Усиление легочного рисунка слева за счет гиперемии. Высокое стояние левого купола диафрагмы. Снижение экскурсии нижнего края левого лёгкого. Сердце и аорта по возрасту.
3. Диагноз: Односторонняя пневмония нижней доли слева.
4. УЗИ органов грудной клетки (08.05.2008)
Заключение: жидкость в левом плевральном синусе не обнаружена.
Дифференциальная диагностика
Экссудативный плеврит
Сходство симптоматики:
– наличие одышки,
– симптом интоксикации,
– повышение температуры тела,
– притупление перкуторного звука на стороне поражения.
Отличительные признаки:
– при экссудативном плеврите значительно более выраженное отставание поражённой стороны грудной клетки в акте дыхания, снижение легочной экскурсии на стороне поражения от 1-2 см. и до полной неподвижности поражённой стороны грудной клетки. У данного больного отмечается уменьшение лёгочной экскурсии до 3-4 см.
– при экссудативном плеврите тупость перкуторного звука считается «бедренной», нарастая книзу. У данного больного отмечается лишь укорочение перкуторного звука над местом поражения.
– при экссудативном плеврите отсутствуют звуковые феномены над зоной тупости (отсутствие дыхания, голосового дрожания, бронхофонии). У данного больного над зоной тупости выслушивается бронхиальное дыхание, бронхофония, определяется усиление голосового дрожания.
– при экссудативном плеврите обнаруживают смещение средостения в здоровую сторону при проведении рентгенологического исследования. У данного больного смещение средостения не обнаружено.
– при экссудативном плеврите обнаруживается наличие жидкости в плевральных синусах. Подтверждается УЗИ органов грудной полости, плевральной пункцией. У данного больного по данным УЗИ жидкость в левом плевральном синусе не обнаружена.
Инфаркт лёгкого
Отличительные признаки
– при инфаркте лёгкого вначале отмечается появление интенсивной боли в грудной клетке и одышки, затем повышение температуры тела. Также для инфаркта лёгкого не характерно наличие выраженной интоксикации в начале заболевания. У данного больного сначала наблюдалось появление потрясающего озноба, затем повышение температуры тела, нарастали симптомы интоксикации, проявляющиеся слабостью, появлением головной боли, и только через 24 часа после начала заболевания присоединилась интенсивная боль в грудной клетке слева.
– наличие тромбофлебита вен нижних конечностей при инфаркте лёгкого, у данного больного не наблюдается.
– рентгенологические изменения при инфаркте лёгкого: выбухание конуса a. pulmonalis, очаг затемнения в виде полосы, реже – треугольника с верхушкой, направленной к корню лёгкого. У данного больного симптом затемнения лёгочной ткани имеет чёткую локализацию – нижнюю долю левого лёгкого.
Кардиогенный отёк лёгких
Сходство симптоматики:
– кашель с мокротой (иногда с примесью крови)
– одышка
– крепитация и наличие мелкопузырчатых хрипов в нижних отделах лёгких
Отличительные признаки:
– у данного больного отсутствуют кардиальные заболевания в стадии декомпенсации
– отсутствие данных об увеличении размеров сердца (физикальное и рентгенологическое исследование)
– отёк лёгких практически всегда протекает как двусторонний процесс, при аускультации выявляются крепитация и мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах обеих лёгких, в данном же случае процесс односторонний
– застой в лёгких чаще всего протекает на фоне выраженных периферических отёков, асцита, увеличенной печени, что в данном случае также не выявлено.
Клинический диагноз
Диагноз: внебольничная полисегментарная пневмония в нижней доле слева средней степени тяжести с невыясненным этиологическим компонентом, сухой диафрагмальный плеврит слева выставлен на основании:
1) Данных анамнеза,
2) Синдрома местных воспалительных изменений (укорочение перкуторного звука, усиление голосового дрожания, бронхофония, изменение характера дыхания, характерные рентгенологические данные, появление мокроты с явлением воспаления), подтверждённого методом физикального и инструментального исследований,
3) Синдрома общих воспалительных изменений, характеризующегося:
– повышением температуры тела, ознобом, чувством жара,
– лейкоцитозом с нейтрофильным сдвигом лейкоцитарной формулы
– увеличением показателя СОЭ,
4) Синдрома интоксикации, характеризующегося общей слабостью, головной болью, снижением аппетита,
5) Синдрома вовлечения других органов и систем (наличие сухого диафрагмального плеврита слева).
Лечение
Госпитализация, постельный режим, общий стол
Этиотропная терапия
Sol. Ciprofloxacini 100,0 x 2 р в день в течение 10-14 дней
В течение первых 3 – 4 дней:
Sol. Amoxiclav 1,2 * 3 р. в/в капельно на 200 мл.
Затем в течении 7–10 дней:
Tab. Amoxiclav 0,625* 3 р. в день
Патогенетическая терапия
Tab. Bromhexini 0,008 По 2 таблетки 3 раза в день в течении 7–10 дней.
Sol. Reopoliglucini 400,0 в/ в 1 раз в день. Sol. Glucosi 5% – 400 ml в/в капельно 1 раз в день.
Дневник
| Дата t тела | Результаты исследования | ||
| 08.05.2008 38,2 | Жалобы на интенсивные, колющие боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле, на продуктивный кашель с отделением млкроты с прожилками крови и слабость. Сознание ясное. Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, слизистые влажные, розовые, чистые. Пульс 92 уд/мин, АД 120/80 мм. рт. ст. Тоны сердца звучные, ясные, ритмичные. Усиление голосового дрожания слева в подлопаточной области. Жесткое дыхание. Бронхиальное дыхание в подлопаточной области. Живот мягкий, безболезненный. Диурез не нарушен, около 1500 мл в сутки. Стул оформленный. | ||
| 09.05.2008 37,4 | Жалобы на интенсивные, колющие боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле, на продуктивный кашель и слабость. Сознание ясное. Состояние ср ст тяжести. Кожа телесного цвета, слизистые влажные, розовые, чистые. Пульс 90 уд/мин, АД 120/80 мм. рт. ст. Тоны сердца звучные, ясные, ритмичные. Усиление голосового дрожания слева в подлопаточной области. Жесткое дыхание. бронхиальное дыхание в подлопаточной области. Живот мягкий, безболезненный. Диурез не нарушен, около 1500 мл в сутки. Стул оформленный. | ||
| 10.05.2008 37,8 | Жалобы на интенсивные, колющие боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле, на продуктивный кашель и слабость. Сознание ясное. Состояние ср ст тяжести. Кожа телесного цвета, слизистые влажные, розовые, чистые. Пульс 92 уд/мин, АД 120/80 мм. рт. ст. Тоны сердца звучные, ясные, ритмичные. Усиление голосового дрожания слева в подлопаточной области. Жесткое дыхание. Бронхиальное дыхание в подлопаточной области. Живот мягкий, безболезненный. Диурез не нарушен, около 1500 мл в сутки. Стул оформленный. | ||
| 11.05.2008 37,6 | Жалобы на интенсивные, колющие боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле, на продуктивный кашель и слабость. Сознание ясное. Состояние ср ст тяжести. Кожные покровы бледного цвета, слизистые влажные, розовые, чистые. Пульс 92 уд/мин, АД 120/80 мм. рт. ст. Тоны сердца звучные, ясные, ритмичные. Усиление голосового дрожания слева в подлопаточной области. Жесткое дыхание. бронхиальное дыхание в подлопаточной области. Живот мягкий, безболезненный. Диурез не нарушен, около 1500 мл в сутки. Стул оформленный. | ||
| 12.05.2008 37,4 | Жалобы на интенсивные, колющие боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле, на продуктивный кашель и слабость. Сознание ясное. Состояние ср ст тяжести. Кожные покровы бледного цвета, слизистые влажные, розовые, чистые. Пульс 92 уд/мин, АД 120/80 мм. рт. ст. Тоны сердца звучные, ясные, ритмичные. Усиление голосового дрожания слева, бронхофония в подлопаточной области слева. Ослабление жесткого дыхания. бронхиальное дыхание в подлопаточной области. Живот мягкий, безболезненный. Диурез не нарушен, около 1500 мл в сутки. Стул оформленный. | ||
| 13.05.2008 37,0 | Боли в левой половине грудной клетки уменьшились, продуктивный кашель и слабость. Сознание ясное. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледного цвета, слизистые влажные, розовые, чистые. Пульс 82 уд/мин, АД 120/80 мм. рт. ст. Тоны сердца звучные, ясные, ритмичные. Усиление голосового дрожания слева, бронхофония в подлопаточной области слева. Аускультативно: крепитация в подлопаточной области слева. Живот мягкий, безболезненный. Диурез не нарушен, около 1500 мл в сутки. Стул оформленный. | ||
| 14.05.2008 36,9 | Незначительные боли в левой половине грудной клетки, продуктивный кашель. Сознание ясное. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледного цвета, слизистые влажные, розовые, чистые. Пульс 84 уд/мин, АД 120/80 мм. рт. ст. Тоны сердца звучные, ясные, ритмичные. Усиление голосового дрожания слева, бронхофония в подлопаточной области слева. Аускультативно: крепитация в подлопаточной области слева. Живот мягкий, безболезненный. Диурез не нарушен, около 1500 мл в сутки. Стул оформленный. | ||
| 15.05.2008 36,8 | Незначительные боли в левой половине грудной клетки, продуктивный кашель. Сознание ясное. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледного цвета, слизистые влажные, розовые, чистые. Пульс 80 уд/мин, АД 120/80 мм. рт. ст. Тоны сердца звучные, ясные, ритмичные. Усиление голосового дрожания слева, бронхофония в подлопаточной области слева. Аускультативно: крепитация в подлопаточной области слева. Живот мягкий, безболезненный. Диурез не нарушен, около 1500 мл в сутки. Стул оформленный. | ||
| 16.05.2008 36,8 | боли в левой половине грудной клетки не беспокоят, кашель с отхождением мокроты незначительно увеличился. Сознание ясное. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледного цвета, слизистые влажные, розовые, чистые. Пульс 76 уд/мин, АД 120/80 мм. рт. ст. Тоны сердца звучные, ясные, ритмичные. Усиление голосового дрожания слева, бронхофония в подлопаточной области слева уменьшились. Аускультативно: крепитация в подлопаточной области слева. Живот мягкий, безболезненный. Диурез не нарушен, около 1500 мл в сутки. Стул оформленный. | ||
| 17.05.2008 36,9 | боли в левой половине грудной клетки не беспокоят, кашель с отхождением мокроты значительно уменьшился. Сознание ясное. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледного цвета, слизистые влажные, розовые, чистые. Пульс 76 уд/мин, АД 120/80 мм. рт. ст. Тоны сердца звучные, ясные, ритмичные. Усиление голосового дрожания слева, бронхофония в подлопаточной области слева уменьшились. Аускультативно: крепитация в подлопаточной области слева. Живот мягкий, безболезненный. Диурез не нарушен, около 1500 мл в сутки. Стул оформленный. | ||
| 18.05.2008 36,9 | Жалоб нет. Сознание ясное. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледного цвета, слизистые влажные, розовые, чистые. Пульс 76 уд/мин, АД 120/80 мм. рт. ст. Тоны сердца звучные, ясные, ритмичные. Аускультативно: ослабленное везикулярное дыхание в подлопаточной области слева. Живот мягкий, безболезненный. Диурез не нарушен, около 1500 мл в сутки. Стул оформленный. | ||
| 19.05.2008 36,7 | Жалоб нет. Сознание ясное. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледного цвета, слизистые влажные, розовые, чистые. Пульс 76 уд/мин, АД 120/80 мм. рт. ст. Тоны сердца звучные, ясные, ритмичные. Аускультативно: ослабленное везикулярное дыхание в подлопаточной области слева. Живот мягкий, безболезненный. Диурез не нарушен, около 1500 мл в сутки. Стул оформленный. | ||
Прогноз