Медицинское страхование в России, его развитие и участники (стр. 3 из 7)

В то же время совокупность финансовых отношений в здравоохранении только частично совпадает с совокупностью финансовых отношений в системе ОМС, правовое регулирование которых имеет значительные различия. Поэтому без создания специальной инфраструктурыстраховые финансовые средства не могли бы поступить в здравоохранение.

В связи с этим центральным звеном всей системы ОМС стали фонды ОМС — Федеральный и территориальные фонды ОМС, которыефактически стали органами государственного управления финансовымисредствами обязательного медицинского страхования. То есть в соответствии со своим правовым статусом фонды ОМС являютсялибо участниками, либо гарантами большинства отношений по обязательному медицинскому страхованию, что и позволяет считать их центральным субъектом всей системы ОМС.

Федеральный фонд ОМС является самостоятельным государственнымнекоммерческим финансово-кредитным учреждением и действует как самостоятельное юридическое лицо.

Для выполнения поставленных перед ним задач Федеральный фонд ОМС наделен определенными функциями, и наиболее значимые из них это:

1. аккумулирование финансовых средств для обеспечения финансовой стабильности системы ОМС;

2. выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов в рамках базовой программы ОМС;

3. финансирование целевых программ в рамках ОМС;

4. участие в разработке базовой программы ОМС;

5. сбор и анализ информации о финансовых ресурсах системы ОМС;

6. контроль за рациональным использованием финансовых средств в системе ОМС;

7. разработка нормативно-методических документов, обеспечивающих реализацию Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».

Постоянно действующими исполнительными органами фондовявляются дирекции или исполнительные дирекции во главе с директором в Федеральном фонде ОМС и исполнительными директорами в территориальных фондах ОМС.

Такая организационная структура фондов ОМС позволяет на практике сделать их внебюджетными, реально отделить средства обязательного медицинского страхования от бюджетных средств, которыми распоряжается Правительство РФ, обеспечив тем самым гаран­тию расходования средств на медицинские цели. При такой органи­зации средства обязательного медицинского страхования не могут быть прямо или косвенно использованы органами государственной власти на решение других, пусть даже очень важных, задач, если эти задачи не связаны с организацией медицинской помощи.

Следующим субъектом обязательного медицинского страхования являются страховые медицинские организации, основной задачей которых в системе ОМС является осуществление обязательного медицинского страхования путем оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС.

Страховыми медицинскими организациями могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами в любой форме собственности, обладающие необходимым для осуществления обязательного медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством РФ и Положением о страховых медицинских организациях.

Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на некоммерческой основе. Критерием разграничения коммерческого и некоммерческого характера деятельности служит порядок использования прибыли. Если характер деятельности стра­ховой медицинской организации некоммерческий, то вся ее прибыль от предпринимательской деятельности должна использоваться для выполнения задач обязательного медицинского страхования.

Использование прибыли не может быть коммерческой тайной страховой медицинской организации. Доходы и расходы страховой медицинской организации, осуществляющей обязательное медицин­ское страхование, должны быть открыто опубликованы в средствах массовой информации.

Страховые медицинские организации вправе одновременно про­водить обязательное и добровольное медицинское страхование, но не вправе осуществлять иные виды страховой деятельности.

Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения. Органы управления здравоохранением и органы управ­ления фондов ОМС не имеют права быть их учредителями.

Таким образом, СМО является стороной, которая участвует во всех договорах системы ОМС и взаимодействует со всеми участни­ками и субъектами ОМС.

Страховая медицинская организация несет правовую и матери­альную ответственность перед застрахованной стороной или страхо­вателем за невыполнение условий договора медицинского страхова­ния.

За необоснованный отказ в заключении договора ОМС страхо­вая медицинская организация по решению суда может быть лишена лицензии на право заниматься данным видом деятельности.

Страховые медицинские организации используют полученные от территориальных фондов ОМС по дифференцированным подушевым нормативам средства на оплату медицинской помощи, форми­рование резервов и оплату расходов по ведению дела по ОМС.

Страховые компании, осуществляющие обязательное медицинское страхование, не имеют права выбирать клиентов. Чтобы сделать пожилых клиентов более привлекательными, правительства используют практику доплат из бюджета и внебюджетных фондов тем страховым компаниям, в которых велика доля пенсионеров.

Другой субъект системы ОМС – страхователи.

Для неработающих граждан страхователем являются органы исполнительной власти субъектов РФ и администрации местных образований.

Для работающих – предприятия, учреждения, организации всех форм собственности, лица, занимающиеся предпринимательской деятельностью и другие лица, самостоятельно обеспечивающие себя работой.

Страхователь выступает в качестве стороны договора ОМС со страховой медицинской организацией, заключаемого в пользу застрахован-

ных граждан. Он имеет право на свободный выбор страховой медицинской организации.

Договоры предусматривают обязательства страховой медицинской организации по организации и финансированию медицинской помощи, которая предоставляется застрахованному гражданину в соответствии с территориальной программой ОМС. Они дают возможность страхователю эффективно влиять на страховую медицин­скую организацию и медицинское учреждение в случае невыполне­ния или некачественного выполнения ими обязательств по органи­зации и оказанию медицинской помощи. Влиять на организацию медицинской помощи позволяет и участие представителей страхо­вателей в работе правлений фондов ОМС, что способствует стабиль­ности государственной системы ОМС.

В качестве субъектов ОМС выступают также медицинские учреж­дения. Медицинские учреждения в системе ОМС — это имеющие лицензии ЛПУ, научно-исследовательские и медицинские институ­ты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а так­же лица, которые осуществляют медицинскую деятельность как ин­дивидуально, так и коллективно.

Особенности включения медицинских учреждений в систему ОМС определялись традициями их функционирования в условиях советской административной системы управления. Медицинскиеучреждения финансировались по смете, которая утверждалась вышестоящим органом управления здравоохранения сметы формировались по установленным свыше нормативам, не было опыта заключениядоговоров, нагрузка медицинского персонала и оплата труда определялись мощностью медицинского учреждения.

Деятельность медицинских учреждений в системе ОМС предполагаетих взаимодействие со страховыми медицинскими организациями,территориальными фондами ОМС, их филиалами, если они выполняют функцию страховщика. Основой указанных взаимодействий являются договоры на предоставление медицин­ской помощи, которые предполагают ее оплату по согласованным тарифам. При этом тарифы на медицинские услуги должны обя­зательно согласовываться с представителями территориальных фондов ОМС, органов исполнительной власти субъектов РФ, профессиональных медицинских ассоциаций, страховых медицинс­ких организаций, участвующих в работе специально созданных тарифных комиссий.

Таким образом, деятельность медицинских учреждений в системе ОМС потребовала от них не только повышенной ответственности за результаты своей деятельности, но и изменения организационно-правовых форм учреждений.

Медицинские учреждения, выполняющие программы ОМС, имеют право оказывать медицинскую помощь и вне этой системы. Кроме того они имеют право на выдачу документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность застрахованных лиц.

И наконец, основной субъект ОМС – граждане РФ, ради которых собственно и осуществляется обязательное медицинское страхование как часть государственной социально политики Российской Федерации и форма защиты интересов граждан в области здравоохранения.

Рис.1. Страховые взносы и страховые выплаты за I квартал 2009 года в РФ.

Особенности формирования и использования бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Территориальные ФОМС создаются на территориях субъектов РФ, являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями и подотчетны соответствующим органам представительной и исполнительной власти.

Финансовые средства ТФОМС находятся в государственной собственности, не входят в состав бюджетов, других фондов и не подлежат изъятию.

Главной задачей ТФОМС является обеспечение реализации ОМС на каждой территории субъектов РФ на принципах всеобщности и социальной справедливости. На ТФОМС возложена основная работа по обеспечению финансовой сбалансированности и устойчивости системы ОМС.