Медицинское страхование в России, его развитие и участники (стр. 4 из 7)
Задачи территориальных фондов ОМС сходны с задачами Федерального фонда и включают:
1. обеспечение реализации Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»;
2. обеспечение всеобщности обязательного медицинского страхования граждан;
3. достижение социальной справедливости и равенства всех граждан в системе ОМС;
4. обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС.
Для выполнения этих задач территориальный фонд ОМС наделен определенными функциями, наиболее значимые из которых следующие:
1. аккумулирование финансовых средств на обязательное медицинское страхование граждан;
2. осуществление финансирования обязательного медицинского страхования, проводимого страховыми медицинскими организациями, заключившими договоры ОМС;
3. осуществление финансово-кредитной деятельности по обеспечению системы ОМС;
4. разработка территориальных правил обязательного медицинского страхования;
5. выравнивание финансовых ресурсов городов, направляемых для проведения обязательного медицинского страхования.
Руководство деятельностью ТФОМС осуществляется также правлением и исполнительной дирекцией. Председатель правления избирается правлением, а исполнительный директор назначается местной администрацией[4].
Рис.2. Страховые премии и выплаты по обязательным видам страхования IVквартал 2009 года.
Тульский территориальный фонд обязательного медицинского страхования.
Во исполнение Закона Российской Федерации от 28 июня 1991 года № 1499 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» Решением малого Совета Тульского областного Совета народных депутатов от 25.05.93 № 4/72 был создан Тульский территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Этим же Решением утверждено Положение о Тульском территориальном фонде обязательного медицинского страхования[5].
В соответствии с Положением о Тульском территориальном фонде обязательного медицинского страхования руководство деятельностью фонда осуществляется правлением и его постоянно действующим исполнительным органом - исполнительной дирекцией, возглавляемой исполнительным директором.
Исполнительный директор формирует исполнительную дирекцию территориального фонда, структура и состав которой утверждается администрацией области. Состав правления территориального фонда утверждался областным Советом народных депутатов. В настоящее время состав утверждается Тульской областной Думой, председатель правления избирается членами правления. Исполнительный директор территориального фонда назначается администрацией области по согласованию с правлением.
Первым исполнительным директором фонда в июне 1993 года был назначен Архипов А.П., осуществлявший руководство фондом до сентября 1994 года. В сентябре 1994 года исполнительным директором назначен Федорченко Б.Н., врач высшей квалификации, заслуженный врач России, осуществляющий руководство фондом по настоящее время.
С целью организации и введения в Тульской области обязательного медицинского страхования администрациями области и г.Тулы, департаментом здравоохранения области и правлением Тульского территориального фонда ОМС в 1993-1996 годах был принят ряд нормативных документов, регламентирующих порядок и принципы формирования системы ОМС в Тульской области, а также правовые и экономические взаимоотношения субъектов обязательного медицинского страхования: создана база плательщиков страховых взносов на обязательное медицинское страхование, определены взаимоотношения между фондом и страхователями, между фондом и страховыми медицинскими организациями, между страховыми медицинскими организациями и лечебными учреждениями, определен порядок подготовки и введения ЛПУ в систему ОМС.
С 1997 года на территории Тульской области в соответствии с программой работ по совершенствованию формы, порядка учета и обращения страхового медицинского полиса ОМС застрахованным выдаются пластиковые полисы с микросхемами, в которые внесена необходимая информация о застрахованном. Внедрение пластиковых полисов позволило существенно сократить трудозатраты на ввод и обработку информации в ЛПУ и, свести до минимума ошибки при формировании отчетов о пролеченных пациентах, создать информационные базы, объединенные единой системой управления, обеспечивающие возможность ускорения процессов обработки информации и сбора данных об оказанных на территории Тульской области медицинских услугах.
МСК «ВИРМЕД» приняла самое непосредственное участие в становлении системы ОМС в Тульской области – от первого эксперимента до полномасштабной реализации проекта. Основной вид деятельности – личное страхование (обязательное и добровольное). Компанией получены лицензии: на право проведения обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования на территории Тульской области.
Для осуществления страховой деятельности по программе ОМС в компании создана необходимая организационная структура. Обязательное медицинское страхование осуществляет Дирекция обязательного медицинского страхования. Основными направлениями деятельности Дирекции в системе ОМС являются: организация и проведение обязательного медицинского страхования; решение финансово-экономических вопросов, работа с лечебно-профилактическими учреждениями в рамках заключенных договоров на предоставление медицинской помощи застрахованным в объемах, предусмотренных Программой государственных гарантий обеспечения граждан Тульской области бесплатной медицинской помощью, контроль качества медицинской помощи и защита прав застрахованных, информационно-разъяснительная работа.
Глава 3. Добровольное медицинское страхование.
Сущность добровольного медицинского страхования.
Введено с 1 октября 1992 года.
Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программ обязательного медицинского страхования.
Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе договора между страхователем и страховщиком. Правила добровольного медицинского страхования, определяющие общие условия и порядок его проведения, устанавливаются страховщиком самостоятельно в соответствии с положениями Закона РФ от 27.11.92 г. № 4015-1 «О страховании». Конкретные условия страхования определяются при заключении договора страхования.
В качестве субъектов добровольного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.
Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан. При признании судом страхователя в период действия договора ДМС недееспособным полностью или частично его права и обязанности переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного.
Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие добровольное медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься добровольным медицинским страхованием.
Медицинскими учреждениями в системе добровольного медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.
Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. Страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.
Страхователь имеет право на:
· участие во всех видах медицинского страхования;
· свободный выбор страховой организации;
· осуществление контроля за выполнением условий договора медицинского страхования;
· возвратность части страховых взносов от страховой медицинской организации при добровольном медицинском страховании в соответствии с условиями договора[6].
Предприятие-страхователь кроме прав, перечисленных выше, имеет право на:
· уменьшение размера страховых взносов при стабильном уровне заболеваемости работников предприятия или его снижении в течение трех лет;
· привлечение средств из прибыли (доходов) предприятия на добровольное медицинское страхование своих работников.
Страхователь обязан:
¨ вносить страховые взносы в порядке, установленном договором добровольного медицинского страхования;
¨ в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан;
¨ предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию.
Фонды добровольного медицинского страхования формируются в страховых медицинских организациях за счет средств, получаемвых от страховых взносов. Они предназначены для финансирования страховой организацией медицинских и иных услуг, оказываемых по данному виду страхования.
Добровольное медицинское страхование осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятий и личных средств граждан путем заключения договора. Размеры страховых взносов на добровольное медицинское страхование устанавливаются по соглашению сторон. Страховым взносом является плата за страхование, которую страхователь обязан внести страховщику в соответствии с договором добровольного медицинского страхования. Тарифы на медицинские и иные услуги при добровольном медицинском страховании устанавливаются по соглашению между страховой медицинской организацией и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги. Страховой тариф представляет собой ставку страхового взноса с единицы страховой суммы или объекта страхования. Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи.