добровільного медичного страхування, який забезпечує додаткове медичне обслуговування.
Однак існує низка перешкод економічного характеру стосовно прийняття рішення щодо запровадження класичної схеми соціального медичного страхування зі встановленням цільового податку на фонд оплати праці. По-перше, це високе податкове навантаження на роботодавців (відсоток усіх податків на соціальне страхування вже сьогодні становить близько 40). По-друге, підвищення цін на енергоносії, зокрема на газ, що підриває конкурентоспроможність української економіки та зменшує шанси щодо досягнення консенсусу стосовно запровадження нового податку на зарплату. Ефективним у розв'язанні проблеми є запровадження єдиного соціального податку (з цільовою квотою на охорону здоров'я) на всі види доходів, залучаючи заощадження, нерухомість, доходи від капіталу, субсидії тощо.
У цілому запровадження соціального медичного страхування в Україні стане потужним економічним каталізатором реформ у галузі, дасть можливість створити умови для ефективного управління ресурсами галузі; ліквідувати існуючу розпорошеність фінансових потоків та створити потужний фінансовий пул; відносно безболісного подолання фрагментації охорони здоров'я та формування адекватної територіальної структури медичного обслуговування - створити так званий єдиний медичний простір.
Україні тепер потрібна така система управління охороною здоров'я, основною метою якої було б дійсне забезпечення можливості надання необхідної медичної допомоги кожній конкретній людині у визначений час, у визначеному місці, у повному обсязі і з мінімальними витратами. В основу функціонування такої системи повинні бути закладені два засадничих принципи: медична та економічна доцільність, тобто раціональний розподіл обсягів медичної допомоги і витрат на її надання. Тільки в цьому випадку додаткове фінансування галузі може стати ефективним (забезпечити отримання найкращих результатів якості, доступності медичної допомоги і, як наслідок, поліпшення показників здоров'я населення).
Світовий досвід свідчить, що найбільш оптимальним варіантом практичної реалізації таких умов є інститут сімейного лікаря - лікаря загальної практики, який виконує, зазвичай, функцію "воротаря", тобто базового менеджера. У його завдання входить формування найбільш оптимального маршруту обстеження і лікування своїх пацієнтів і, тим самим, керування потоками й обсягами медичної допомоги, а отже, і вплив на розподіл фондів і зниження нераціональних витрат.
Позитивний міжнародний досвід використання моделі базового медичного менеджера сприяв ініціації активного її впровадження і в Україні. Вже нині цілком помітні неоднозначні підходи до цієї роботи, які визначаються різним розумінням питання про відношення сімейного лікаря до управління фондами.
Наприклад, на думку одних авторів, функція базового медичного менеджера можлива тільки за умови повного або часткового фондоутримання (тобто повного або часткового передання фондів сімейному лікарю). Іншої позиції дотримуються А. Голунов [1].
Він і співавтори вважають, що оптимального керування фондами можна досягнути через інститут сімейного лікаря, але в інтегрованій системі медичних закладів (району, міста). Переваги даного підходу полягають у тому, що він дає змогу в межах наявного фонду чітко розмежувати функції та фінансові потоки первинної ланки, вторинної амбулаторної і госпітальної допомоги, тобто досягнути ефекту керованої медичної допомоги. Крім того, такий підхід, і в цьому полягає його безсумнівна перевага, заснований на безумовному обліку собівартості медичних послуг, реальних можливостей медичних закладів, наявних стандартів, нормативів і рекомендацій. І, нарешті, особливу практичну значимість представленої позиції надає її нова концептуальна основа, яка включає застосування сучасних інформаційних і управлінських технологій.
Та інноваційні технології, навіть найсучасніші, є лише "інструментом" реформ. Визначальна ж роль у реформуванні галузі належить базовим медичним закладам: районним і місцевим лікарням, на яких покладено основну відповідальність за організацію медичної допомоги населенню. Ця обставина, так само як і незаперечна перспективність роботи із запровадження інституту сімейної медицини, стала основою для початку першого в Україні експерименту щодо переводу населення на повне обслуговування сімейними лікарями.
Його експериментальним майданчиком, який виник спершу практично спонтанно, став Вознесенськ (Миколаївська обл.). Тут 1999 р. керівництво ЦРЛ і мерії, прагнучи відшукати шляхи пом'якшення проблем, пов'язаних із дефіцитом місцевого бюджету, і, ґрунтуючись при цьому на міжнародному досвіді використання сімейної медицини, почали перші спроби її впровадження в місті. Проте ця робота проводилася зазвичай безсистемне і у вирішенні проблеми домінував емпіричний підхід. Результатом же навіть таких експериментів, які не відрізнялися достатньою науковою глибиною, стало певне поліпшення ситуації із забезпеченням населення первинною медико-санітарною допомогою. Про це свідчило, зокрема, зменшення кількості викликів швидкої допомоги і т. ін. І все ж радикальних, позитивних змін в організації роботи первинної ланки охорони здоров'я так і не було.
Після трьох років інтенсивної роботи у цьому напрямі можна з усією визначеністю підсумувати, що проведення реформ у медичній галузі повинно бути обумовлено не стільки пошуками шляхів додаткового фінансування, скільки логікою її інтенсивного розвитку, і успіх тут може бути забезпечено лише за умови, якщо вдасться пов'язати в єдиний алгоритм перетворення всіх ланок і етапів медичної допомоги, насамперед на рівні адміністративної території.
На основі проведеного аналізу вітчизняними фахівцями із залученням міжнародних експертів розроблені основні напрямки реформування, які опубліковані та поширені для ознайомлення у формі Спільного звіту Міністерства охорони здоров'я, Міністерства економіки, Світового Банку, Єврокомісії, Шведського агентства СІЛА з Міжнародного розвитку. На основі результатів цього аналізу та результатів громадських слухань по реформуванню галузі, які пройшли у всіх регіонах України, на основі результатів парламентських слухань від 6 липня Міністерством охорони здоров'я розроблена низка першочергових заходів (відповідні матеріали теж роздані усім присутнім), які подані до Кабінету Міністрів для прийняття відповідних постанов, щоб без зволікань розпочати системне, виважене реформування галузі. Основні підходи були визначені ще у 2000 році у прийнятій урядом за головування В. Ющенка концепції розвитку охорони здоров'я населення України, але, на жаль, практично нічого не з того часу не реалізовано!
У програмі нинішнього Уряду чітко зазначено, що "... віра громадян у майбутнє зміцнюватиметься в міру зростання тривалості життя, збільшення народжуваності, зниження смертності".
Тому метою реформи системи охорони здоров'я України визначено поліпшення стану здоров'я населення задля забезпечення принципу соціальної справедливості з метою досягнення задоволеності населення медичним обслуговуванням, еволюційним шляхом розбудови існуючої системи охорони здоров'я через додаткову мобілізацію ресурсів держави і суспільства з одночасним підвищенням структурної ефективності системи охорони здоров'я
Перейдемо до пріоритетних напрямків плану реформування, на сьогодні це:
• Структурна реорганізація системи медичного обслуговування з першочерговим розвитком первинної медико-санітарної допомоги на принципах сімейної медицини
• Перехід від адміністративно-командної моделі управління медичним обслуговуванням до постачання медичної допомоги на договірних (контрактних) умовах
• Зміцнення фінансової бази охорони здоров'я
• Узгодження обсягів державних гарантій щодо надання медичної допомоги з фінансовими ресурсами системи охорони здоров'я
• Формування системи забезпечення і підтримки якості медичної допомоги
• Здійснення активної кадрової політики
• Здійснення раціональної фармацевтичної політики
• Управління перетвореннями в галузі охорони здоров'я Центральною дійовою особою системи охорони здоров'я повинен
стати сімейний лікар/лікар загальної практики
А зараз я більш детально зупинюсь на деяких з окреслених пріоритетних напрямків, інша частина буде висвітлена у відповідних доповідях пізніше.
Отже, першочерговий розвиток первинної медико-санітарної допомоги на принципах сімейної медицини:
• Інтенсифікація реорганізації первинної медико-санітарної допомоги на принципах загальної практики/сімейної медицини
• Запровадження вільного вибору пацієнтами лікаря первинної ланки з його документальним оформленням у вигляді договору між пацієнтом і лікарем
• Наділення в законодавчому порядку лікаря первинної ланки функцією організатора медичного маршруту пацієнта
• Реорганізація стаціонарного сектора на основі функціональної диференціації ліжкового фонду
• Проведення матеріально-технічної реорганізації (реконструкції) госпітальної бази лікувально-профілактичних закладів, виходячи зі специфіки їх подальшого використання
Структурна реорганізація системи медичного обслуговування:
• Здійснення укрупнення лікарень загального профілю, в яких надається екстрена стаціонарна допомога зі створенням госпітальних округів з чисельністю охоплення від 100 до 200 тис. населення
• Реорганізація частини лікарняних потужностей в заклади (відділення) для хронічних хворих, заклади (відділення) для надання медико-соціальної допомоги - будинки сестринського догляду, хоспіси