Желтуха, один из наиболее ярких симптомов ВГ, обусловлена тем, что при повреждении гепатоцита нарушается разделение его функций (в норме через билиарный полюс клетки в жёлчные канальцы выделяются различные компоненты жёлчи, через синусоидальный продукты метаболизма в кровь и лимфу), все продукты поступают непосредственно в кровь. Нарушается отток жёлчи, возникает отёк печёночной паренхимы.
Очищение организма от возбудителя происходит благодаря действию специфических противовирусных антител. Но HBV, HCV, HDV могут длительное время (пожизненно) сохраняться в гепатоците.
Классификация ВГ достаточно сложна. Мало установить этиологию ВГ, следует еще и дать ему характеристику с учётом длительности, характера процесса и тяжести его течения, выраженности клинических проявлений (табл. 3).
Таблица 3. Классификация вирусных гепатитов
| По длительности | острый (до 3 мес) | |
| затяжной (до 6 мес) | ||
| хронический (свыше 6 мес)* | ||
| По выраженнос- ти клинических проявлений | бессимп- томные формы | носительство* |
| субклиническое течение | ||
| манифе- стные формы | безжелтушные | |
| желтушные | ||
| По характеру течения | циклическое | |
| ацикли- ческое | с обострениями | |
| с рецидивами* | ||
| По тяжести течения | лёгкое течение | |
| среднетяжёлое | ||
| тяжёлое | ||
| фульми- нантные формы | ранние (возникают в первые 2–3 недели болезни) | |
| поздние (на 7–8 неделе) | ||
| По характеру патологического процесса в печени | с преобладанием цитолитичес- кого синдрома | |
| с преобладанием холестатичес- кого синдрома | ||
| холестатические формы | ||
* Кроме гепатитов А и Е
Прокомментируем некоторые положения приведенной классификации.
Носительство устанавливается в случае, когда обнаруживаются только вирусы без каких-либо клинических и биохимических признаков нарушения функции печени.
Субклиническое течение характеризуется отсутствием клинических проявлений при наличии различной степени выраженности функциональных нарушений, которые определяют по биохимическим тестам.
Об обострении можно говорить, если ухудшение самочувствия и/или биохимических показателей наступило еще до полной санации организма, о рецидиве если это же произошло после полного выздоровления и нормализации всех показателей.
О преобладании цитолиза свидетельствует интоксикационный синдром на фоне различной интенсивности желтухи, высокой активности ферментов цитолиза (AлAT u AcAT) при отсутствии кожного зуда.
О преобладании холестатического синдрома свидетельствуют наличие интенсивной яркой желтухи и кожного зуда при весьма умеренных явлениях общей интоксикации и невысоком уровне цитолитических ферментов в крови.
Холестатические формы характеризуются длительной (иногда 56 недель и более) упорной желтухой, резким мучительным кожным зудом при отсутствии признаков общей интоксикации и лишь незначительно повышенной активности цитолитических ферментов.
Для оценки степени тяжести течения ВГ обращают внимание на выраженность общеинтоксикационного синдрома (слабость, тошнота, рвота, головокружение, размеры и консистенция печени, геморрагический синдром, поведение больного). Следует помнить, что биохимические показатели и тяжесть состояния не всегда и не полностью коррелируют. Наиболее прогностически неблагоприятны фульминантные (молниеносные, внезапно развивающиеся формы). При этом быстро про-грессирует печёночная недостаточность и так же быстро, в течение нескольких дней развивается её следствие острая печёночная энцефалопатия.
В клинической картине ВГ различают несколько периодов, длительность и особенности течения которых в значительной степени определяются возбудителем (табл. 4).
Таблица 4. Характеристика периодов болезни при вирусных гепатитах различной этиологии
| Этиология ВГ | Инкубационный период | Период клинических проявлений | Восстано- вительный период | Исходы | |
| преджел- тушный | желтуш- ный | ||||
| ВГА | 7–50 дн | 3–7 дн | 7–15 дн | 1–2 мес | выздоровление |
| ВГВ | 1,5–6 мес | до 3–4 нед | 3–5 нед | до 6 мес и более | выздоровление, хронизация, носительство, рак |
| ВГС | до 14 нед | 7–8 дн | 3–5 нед | до 6 мес и более | выздоровление, хронизация, носительство, рак |
| ВГD | коинфекция 1,5–6 мес суперинфекция 1–2 мес | до 3–4 нед | 3–5 нед | до 6 мес и более | выздоровление, хронизация, носительство, рак |
| ВГЕ | 14–50 дн | 3–9 дн | 1–6 нед | 2–3 мес | выздоровление |
Преджелтушный период имеет несколько вариантов течения.
1. Астено-вегетативный (встречается при всех ВГ).
2. Диспептический (встречается при всех ВГ, но чаще при ВГА и ВГЕ, т.к. именно для этих гепатитов характерна энтеральная фаза).
3. Артралгический (характерен для ВГВ, ВГС, ВГD). Боли в суставах при этом не сопровождаются их деформацией, при-знаками воспаления.
4. Псевдогриппозный или гриппоподобный (характерен для ВГА и ВГЕ). Лихорадка держится не более 23 дней, катаральные симптомы отсутствуют.
5. Аллергический (бывает, хотя и редко, при ВГВ, ВГС, ВГD). При этом появляются зудящие уртикарные высыпания, может повышаться температура.
Чаще всего встречается смешанный вариант, когда сочетаются признаки двух-трёх вариантов.
Желтушный период наступает тогда, когда уровень билирубина в 1,52 раза превышает норму (рис.). Но обычно за 12 дня до этого больные обращают внимание на изменение цвета мочи (темнеет) и кала (светлеет). В последующие дни желтуха нарастает, но её интенсивность не всегда коррелирует с выраженностью интоксикационного синдрома. Тем не менее, снижение аппетита, утомляемость типичные проявления этого периода. Могут возникать боли в животе, свидетельствующие в большей степени о холецистите, дискинезии желчевыводящих путей, панкреатите. В разгаре болезни четко определяются увеличение печени и селезенки. Артериальное давление имеет тенденцию к снижению, нередко выявляется брадикардия. С момента мочевого криза (количество мочи увеличивается, она светлеет) желтуха начинает уменьшаться.
Следует помнить об особенностях различных ВГ, помогающих распознать этиологию болезни ещё до проведения специальных методов исследования.
Вирусный гепатит А:
· болеют преимущественно дети и люди молодого возраста;
· заболевание может возникать в виде вспышек;
· максимум заболеваемости приходится на конец лета осень; обычно заболевание начинается остро;
· у большинства больных в преджелтушном периоде наблюдается кратковременная (13 дня) лихорадка без катаральных явлений;
· с момента появления желтухи состояние обычно улучшается;
· в большинстве случаев заболевание протекает легко;
· хронизация, рецидивы не характерны.
Вирусный гепатит В:
· имеются указания на перенесенные в прошлом (за 1,56 мес до данного заболевания) операции, парентеральные манипуляции;
· заболевание обычно возникает в виде единичных случаев, но следует помнить о возможности групповых заболеваний среди наркоманов, у половых партнеров;
· заболевание развивается постепенно, медленно;
· преджелтушный период чаще протекает по типу артралгического, диспептического, выраженного астено-вегетативного синдромов без лихорадки;
· с момента появления желтухи самочувствие не только не улучшается, но часто ухудшается, интоксикация может сохраняться до мочевого криза;
· в преджелтушном и желтушном периодах возможны различные аллергические проявления;
· заболевание чаще протекает в среднетяжелой форме;
· возможны затяжное течение, переход в хроническую форму, носительство.
Вирусный гепатит С:
· заболевание чаще возникает у лиц, перенесших переливание крови или её компонентов, реципиентов органов и тканей, наркоманов, ВИЧ-инфицированных;
· начинается очень постепенно, часто без четко выраженного преджелтушного периода;
· протекает преимущественно в виде легких форм, тем не менее, в большинстве случаев дает хронизацию (эта особенность послужила основанием для того, чтобы ВГС называть “ласковый убийца”);
· на фоне “легкого течения” у больных могут выявляться значительно увеличенные печень и селезёнка, не соответствующие по своим размерам и плотности ни тяжести течения, ни остроте процесса;