IX. ПЛАН ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
Для подтверждения диагноза необходимо провести следующиеисследования:
- общий анализ мочи
- общий анализ крови
- биохимический анализ крови
- серологические методы (РИА, ИМФ) с целью обнаруженияспецифических маркеров: IgM анти-ВГА или анти-HBs, HBsAg.
X. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Исследование мочи от 8/IX 97г.
Цвет насыщенно желтый
Реакция кислая
Удельный вес - мало мочи
Мутная
Белок - 0,66 г/л
Сахар - отрицательно
Ацетон - слабо положительно
Желчные пигменты - отрицательно
Уробилин - резко положительно
Эпителиальные клетки плоские - много
Лейкоциты - 6-10-12 в поле зрения
Слизь - много
Заключение: изменение окраски (холурия), мутность, протеинурия,ацетонурия (?), уробилинурия, повышенное содержание плоскихэпителиальных клеток и лейкоцитов.
2. Биохимический анализ крови от 8/IX 97г.
Билирубин общий - 50,2 мкмоль/л
прямой - 35,9 мкмоль/л
АЛТ - 4,6 ммоль/л
Сулемовая проба - 1,88 мл
Тимоловая проба - 5 ед.
Заключение: гипербилирубинемия, повышение активности АЛТ, тимоловаяпроба - верхняя граница нормы.
3. Исследование крови на антигены от 8/IX 97г.
Заключение: обнаружен HBsAg.
4. Кровь на реакцию Вассермана от 8/IX 97г.
Заключение: отрицательно.
5. Общий анализ крови от 9/IX 97г.
Эритроциты - 4,32 Т/л
Гемоглобин - 133 г/л
Цветовой показатель - 0,8
Лейкоциты - 7,4 Г/л
Палочкоядерные - 1%
Сегментоядерные - 49%
Лимфоциты - 39%
Моноциты - 5%
СОЭ - 3 мм/час
Заключение: снижение цветового показателя, лимфоцитоз.
6. Биохимический анализ крови от 10/IX 97г.
Билирубин общий - 64,6 мкмоль/л
прямой - 50,2 мкмоль/л
АЛТ - 6,7 ммоль/л
Сулемовая проба - 1,68 мл
Тимоловая проба - 18 ед.
Заключение: гипербилирубинемия, повышение активности АЛТ, повышениезначения тимоловой пробы, снижение - сулемовой пробы.
XI. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Вирусные гепатиты А и В необходимо дифференцировать между собой, атакже с механической (подпеченочной) желтухой, так как данныезаболевания имеют сходную клиническую картину:
- иктеричность склер, слизистых, кожных покровов;
- изменение окраски мочи (холурия);
- гипербилирубинемия.
В то же время у больной имеются следующие признаки, нехарактерныедля механической желтухи:
- тупые несильные боли в эпигастрии и правом подреберье;
- незначительное увеличение размеров печени;
- повышение активности ферментов (АЛТ) в сыворотке крови (синдром
цитолиза);
- некоторое повышение значения тимоловой пробы (мезенхимально-
воспалительный синдром);
- гипербилирубинемия за счет обеих фракций билирубина (непрямой,
прямой).
Кроме того, у больной отсутствуют такие характерные длямеханической желтухи признаки, как:
- интенсивный кожный зуд;
- частые интенсивные боли (при наличии камня в протоке или опухоли);
- значительное увеличение печени;
- гипербилирубинемия за счет непрямой фракции билирубина.
В эпидемиологическом анамнезе больной имеются указания навозможность заражения как вирусным гепатитом А (общение с больнымивирусным гепатитом и возможность контактно-бытового путизаражения), так и гепатитом В (медицинские манипуляции). Однако, вкрови больной обнаружен HBsAg, что является неоспоримым признакомвирусного гепатита В.
XII. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Клинический диагноз:
Острый вирусный гепатит В, желтушный период, течение среднейтяжести.
Диагноз основывается на следующих данных:
1. Острое начало заболевания.
2. Наличие у больной интоксикационного и диспепсического синдромов.
3. Наличие дискомфорта, тупых несильных болей в эпигастрии и правомподреберье.
4. Признаки нарушения пигментного обмена - гипербилирубинемия (засчет обеих фракций билирубина), холурия (уробилинурия),иктеричность склер и слизистых.
5. Повышение активности АЛТ в сыворотке крови (синдром цитолиза),повышение значения тимоловой пробы и снижение значения сулемовойпробы (мезенхимально-воспалительный синдром).
6. Обнаружение в крови HBsAg.
7. В анамнезе - медицинские манипуляции, повлекшие за собойпарентеральный путь заражения.
Пункты 1-5 свидетельствуют о наличии у больной острого вирусногогепатита. Пункт 4 говорит о желтушном периоде заболевания,выраженность биохимических изменений - о средней тяжести течения.Из пунктов 6 и 7 следует, что это гепатит В.
Вспомогательным диагностическим признаком является относительныйлимфоцитоз.
XIII. ПАТОГЕНЕЗ КЛИНИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ
Возбудитель заболевания - вирус гепатита В (ВГВ).
Повреждение печени определяется силой и характером иммунного ответана экспрессию антигенов ВГВ.
В генезе цитолиза существенная роль отводится иммуно-патологическимреакциям, индуцированным вирусными антигенами в мембранахгепатоцитов.
При иммунном воспалении в печени развиваются цитолитический,мезенхимально-воспалительный и холестатический синдромы.
Наблюдается гидропическая дистрофия гепатоцитов, ступенчатыенекрозы.
XIV. ЛЕЧЕНИЕ
Режим постельный.
Поскольку этиотропные средства полностью не изучены и неиспользуются, наиболее реальной формой врачебной помощи являетсярациональная коррекция общих и частных повреждений в организме, тоесть лечение носит патогенетический и симптоматический характер.
С целью разгрузки печени необходимо назначить диету N 5 (белка 80-100 г, жиров 80 г, углеводов 450-500 г; 3000-3500 ккал).
Рекомендуется достаточное количество жидкости, можно использоватьщелочные минеральные воды. При необходимости назначают внутривеннофизиологический раствор, раствор глюкозы (при анорексии).
В тяжелых случаях следует назначить инфузионную дезинтоксикационнуютерапию.
Алкоголь, все лекарства, особенно наркотики, анальгетики,транквилизаторы, должны быть исключены. Седативные препараты такжене должны назначаться, так как их выведение печеночными клеткаминарушено.
Патогенетическая терапия.
1. Раствор глюкозы (Sol. Glucosae).
Применяется для нормализации обменных процессов в печени, улучшенияее антитоксической функции.
Rp. Sol. Glucosae 10% - 400 ml
D.S. Внутривенно капельно.
2. Раствор натрия хлорида изотонический (Sol. Natrii chloridi 0,9%).
Применяется при обезвоживании организма, используется также вкачестве дезинтоксикационного средства.
Rp. Sol. Natrii chloridi 0,9% - 400 ml
D.S. Внутривенно капельно.
Симптоматическая терапия.
При повышении температуры до 38 градусов Цельсия применяетсялитическая смесь (анальгин + димедрол). Анальгин (Analginum)обладает выраженным жаропонижающим действием, снимает болевыеощущения. Димедрол (Dimedrolum) обладает десенсибилизирующим,седативным и легким снотворным действием.
Rp.: Sol. Analgini 50% __
Sol. Dimedroli 1% aa 2 ml
D.S. Внутримышечно при повышении температуры до 38 градусов.
XV. ПРАВИЛА ВЫПИСКИ РЕКОНВАЛЕСЦЕНТА ИЗ СТАЦИОНАРА
Выписка из стационара должна быть произведена не ранее 21 дня отначала желтухи или не ранее 28 дней от начала заболевания приусловии нормализации клинической картины и биохимическихпоказателей: печень выступает из-под реберной дуги не более чем на2 см, желтуха отсутствует, уровень АЛТ крови менее
2 ммоль/л.
XVI. ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Прогноз для жизни, восстановления здоровья, трудоспособности, какправило, благоприятный, однако возможно развитие хроническогогепатита или возникновение различных осложнений.
После выписки из стационара необходимо диспансерное наблюдениечерез 1, 3, 6 и 12 мес.
Необходимо 3 мес соблюдать диету N 5, и в дальнейшем избегатьжареных, острых блюд и т.п. Не рекомендуется употребление алкоголя.
XVII. ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЙ
9/IX 97 г.
Пульс - 60/мин, частота дыхания - 18/мин, температура утром 36,6,вечером 38,6.
Общее состояние удовлетворительное.
Жалобы на сохраняющийся дискомфорт в эпигастрии, отсутствиеаппетита, слабость. При повышении температуры - тошнота, рвота.Моча темная. Стула не было.
Назначения:
- Диета N 5.
- Sol. Glucosae 10% 400 ml внутривенно.
- Sol. Natrii chloridi 0,9% 400 ml внутривенно.
- Sol. Analgini 50%, Sol. Dimedroli 1% по 2 ml внутримышечно приповышении температуры до 38 градусов.
10/IX 97 г.
Пульс - 60/мин, частота дыхания - 16/мин, температура утром 36,6,вечером 37.
Общее состояние удовлетворительное.
Боли в эпигастрии уменьшились, появляются под вечер; жалобы наотсутствие аппетита, слабость. Усиливается иктеричность склер ислизистых. Несколько увеличилась печень.Болезненность при пальпации эпигастрия и печени.Моча темная. Стула не было.
Назначения:
- Диета N 5.
- Sol. Glucosae 10% 400 ml внутривенно.
- Sol. Natrii chloridi 0,9% 400 ml внутривенно.
- Sol. Analgini 50%, Sol. Dimedroli 1% по 2 ml внутримышечно приповышении температуры до 38 градусов.
11/IX 97 г.
Пульс - 72/мин, частота дыхания - 16/мин, температура утром 36,6.
Общее состояние удовлетворительное.
Слабые боли в эпигастрии появляются под вечер при повышениитемпературы; жалобы на слабость; появляется аппетит. Усиливаетсяиктеричность склер и слизистых. Несколько увеличилась печень.Болезненность при пальпации эпигастрия и печени.Моча темная. Стул нормальный.
Назначения:
- Диета N 5.
- Sol. Glucosae 10% 400 ml внутривенно.
- Sol. Natrii chloridi 0,9% 400 ml внутривенно.
- Sol. Analgini 50%, Sol. Dimedroli 1% по 2 ml внутримышечно приповышении температуры до 38 градусов.
XVIII. ЭПИКРИЗ
x, 17 лет, находится на стационарном лечениив инфекционном отделении 1-й городской больницы по поводу остроговирусного гепатита В, в желтушном периоде, со средней степеньютяжести течения.
Больная поступила с жалобами на дискомфорт в правом подреберье,эпигастральной области, периодические боли, не связанные с приемомпищи, тошноту, темную мочу, слабость, снижение аппетита.
При объективном обследовании обнаружена иктеричность склер ислизистых, болезненность при пальпации эпигастральной области,увеличение размеров и болезненность при пальпации печени.