щийся в гепатоцитах билирубин или воспринятый гепатоцитами
билирубин подвергается глюкуронированию,для части билирубина
возможен рефлюкс в плазму с возобновленным гепатоцитарным
поглощением билирубина.В небольшой части также возможна
внутрипеченочная деконъюгация билирубинглюкуронида с рефлюк-
сом неконъюгированного билирубина в плазму.На этой основе
можно объяснить, почему у больных с холестазом также наблю-
даются повышенные концентрации неконъюгированного билирубина
в плазме.
После конъюгации билирубина глюкуронированный билирубин,
вероятно, с помощью переносчика, выделяется через мембрану
канальца в желчь (рис.34.13).Бромсульфалеин, индоциановый
зеленый и рентгеноконтрастные вещества желчных путей конку-
рируют за систему транспорта билирубина в мембране желчного
канальца, которая подчиняется кинетике насыщения.В общем,
секреция билирубина посредством мембран желчного канальца
при переносе билирубина из плазмы в желчь представляет собой
шаг, определяющий скорость.Желчные кислоты, напротив, сецер-
нируются посредством другой транспортной системы мембран
желчный канальцев, в желчь.Поскольку при синдроме Дуби-
на-Джонсона имеет место генетический дефект транспортной
системы мембраны желчного канальца для секреции конъюгиро-
ванного билирубина и бромсульфалеина, то желчные кислоты се-
цернируются в желчь независимо от мембраны канальца.Хотя
желчные кислоты используют другую транспортную систему, по
сравнению с конъюгированным билирубином, в мембрану желчного
канальца, то обсуждается секреция билирубина в желчь в форме
смешанных мицелл с желчными кислотами, фосфолипидами и хо-
лестерином.Таким образом объясняется секреция водораствори-
мого неконъюгированного билирубина IXа в желчь, которая в
норме составляет меньше, чем 10% от общего билирубина в пе-
чени и при гемолитической анемии может составлять до 3% ка-
наликулярной билирубиновой секреции.Поскольку неконъюгиро-
ванный билирубин растворим в желчи, то этим объясняется час-
тота образования билирубиновых пигментных желчных камней при
хроническом гемолизе.
В желчных путях и в кишке сецернируемый билирубинглюку-
ронид не всасывается, но проходит через тонкий кишечник и
гидролизуется в терминальном отделе тонкой кишки и толстой
кишки при помощи бактериальной в-глюкуронидазы.Билирубин
восстанавливается бактериями толстого кишечника до уробили-
ногена и частично окисляется до уробилина в фекалиях.Менее
чем 20% ежедневно образуемого в толстом кишечнике уробилино-
гена участвуют в кишечно-печеночном цикле: он всасывается
втонком кишечнике, транспортируется в желчь, в то время как
оставшиеся 10% находятся в переферической циркуляции и потом
выводятся в мочу (см.889).При гемолизе, гепатоцеллюлярных
заболеваниях печени и при портосистемном шунте выведение
уробилина в моче увеличивается.
ОБМЕН ГОРМОНОВ
Печень тесно связанна с обменом гормонов. Нарушения
обмена гормонов клинически практически не проявляются при
острых процессах, но достаточно выражены при хронических за-
болеваниях и, прежде всего, церрозах.
Гормональные нарушения делятся на:
1)дисекреторные - указывают на увеличение или умень-
шении продукции гормона, что связано с поражением звена уп-
равления или самой эндокринной железы(пример,увеличение со-
держания катехоламинов при печеночной недостаточности);
2)гипоэкскреторные-нарушения экскреции гормонов с мо-
чей и желчью (пример, нарушение кон'югирования стероидов при
циррозах, и, следовательно, выведение их с мочей, или гине-
комастия при обтурации желчного протока);
3)гипометаболические - различные нарушения нормально-
го нарушения нормального обмена гормонов в печени (пример,
вторичный альдостеронизм, синдрос Иценко-Кушинга при цирро-
зах).
ДЕТОКСИЦИРУЮЩАЯ ФУНКЦИЯ
Эндогенно и экзогенно вводимые вещества могут в орга-
низме чаловека вследствие их растворимости в липидах дейс-
твовать токсически.Экзогенно вводимые липидорастворимые ве-
щества в слизистой тонкого кишечника могут поступать с
кровью в печень и, в зависимости от печеночного клиренса,
участвовать в системной циркуляции и попадать в другие орга-
ны.Они не могут, как и эндогенные, липидорастворимые вещест-
ва, выделяться почками, а после гломерулярной фильтрации
вследствие их растворимости в липидах подвергаться в каналь-
цах почек обратной диффузии.
Обезвреживание (биотрансформация) липидорастворимых ве-
ществ достигается, как правило, в две фазы, посредством пе-
реведения их в водорастворимые метаболиты.В фазе 1 обезвре-
живанию подвергаются липидорастворимые вещества окислению,
восстановлению или гидролизу.Продукты реакции в фазе 1
обезвреживания нередко в фазе 2 подвергаются реакциям конъ-
югации.Таким образом, возникают водорастворимые конъюгаты,
которые выделяются почками или в желчь.Как правило, токси-
ческие вещества проходят обе фазы обезвреживания, ло того,
как они в виде конъюгатов элиминируются из организма челове-
ка.
Посредством ферментативных реакций фазы 1, таких как
окисление, восстановление или гидролиз, функциональные груп-
пы, такие как, например, гидроксильные группы, переводятся в
липидорастворимое состояние.Важнейшая ферментативная система
фазы 1 обезвреживания - это цитохром-Р450-монооксигеназная
система.Она локализуется в эндоплазматическом ретикулуме и
состоит из двух ферментов; НАДФН-цитохром-Р450-редуктазы и
цитохрома Р450.Окисление органических соединений посредством
цитохром-Р450-монооксигеназной системы в качестве фазы 1
обезвреживания достигается посредством размещения подлежаще-
го обезвреживанию соединения на активном центре цитохрома
Р450.Цитохром-Р450 представляет собой содержащий гем фер-
мент, который ответственен за активирование кислорода и при-
соединение кислородного атома в органическое соединение при
образовании гидроксисоединение (рис.34.14).Восстановительные
эквиваленты поставляются НАДФН-цитохром Р450-редуктазой,
причем НАДФН переводится в НАДФ+.Таким образом, цитохром-
Р450-монооксигеназная система играет центральную роль не
только при обезвреживании чужеродных веществ, но также и при
биосинтезе стероидных гормонов и желчных кислот.Возникающие
таким образом гидроксилированные продукты фазы 1 обезврежи-
вания могут, наконец, подвергаться реакциям конъюгации фазы
2 обезвреживания, например, глюкуронированию (рис.34.14).
Из реакций конъюгации при обезвреживании эндогенных
(табл.34.4) и экзогенных веществ глюкуронирование у людей
является самым важным процессом.При этой реакции конъюгации
посредством УДФ-глюкуронилтрансферазы глюкуроновая кислота
от УДФ-глюкуроновой кислоты переносится на чужеродное ве-
щество или эндогенное вещество (билирубин, желчные кислоты,
стероидные гормоны) при освобождении УДФ (12,54).
Поскольку конъюгаты глюкуроновой кислоты растворимы в
воде, посредством глюкуронирования, которое возможно как в
печени, так и вне печени (53,56), элиминация липидораствори-
мых веществ становится возможной через почки и желчь.
Биотрансформация при заболеваниях печени.
В то время как рпи легком гепатите или при активности
ферментов биотрансформации в печени незначительно отличаются
от контролей , у больных с тяжелым гепатитом и тяжелым ак-
тивным хроническим гепатитом или циррозом печени наблюдается
понижение цитохрома-Р450 в печени.Также активность УДФ-глю-
куронилтрансферазы желчных кислот печени человека понижается
при циррозе печени (56).По этой причине при тяжелых заболе-
ваниях печени, в особенности, при циррозе печени, метаболизм
и элиминация лекарств могут быть значительно понижены.При
заболеваниях печени, тем не менее, изменяется не только би-
отрансформация медикаментов, но могут также необратимо меди-
каменты повреждать печень.
ОБЩАЯ ЭТИОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ
Экологические факторы, вызывающие заболевания пече-
ни,весьма разнообразны. В то же время можно выделить нес-
колько основных групп:
ИНФЕКЦИОННЫЕ ФАКТОРЫ
Основным инфекционным этиологическим фактором, вызыва-
ющим повреждение печени, являются вирусы. В настоящее время
известны пять вирусов, вызывающих развитие вирусных гепати-
тов.
1. Вирус гепатита А.
2. Вирус гепатита В.
3. Вирус гепатита ни А ни В:
а) вирус гепатита С;
б) вирус спорадического гепатита ни А ни В;
в) вирус эпидемического гепатита ни А ни Б.
Эти вирусы обладают прямой гепатотропностью и оказыва-
ют прямое воздействие на гепатоциты. Другие виды вирусов при
их циркуляции в крови могут оказывать влияния на печень,
приводя при этом к печеночной симптоматики которая присоеди-
няется к основному заболеванию (инфекционному мононуклеозу,
жельой лихорадке, цитомегалии, герпесу и некоторым видам эн-
теровирусной инфекции).
Бактерии, как правило, не приводят к развитею собс-
твенно заболеваниям печени, но могут нарушать ее функции и
появлению различных печеночных синдромов. Выражение заболе-
ваниея отмечаются при лептоспирозе, токсоплазмозе, бруцеле-
зе. Хронические заболевания печени развиваются при туберку-
лезе, сифилисе.
Грибковые поражения печени, как правило, вторичны,то-
есть возникают на фоне какого-то другого заболевания.
Можно говорить о паразитарном поражении печени, напри-
мер, эхинококком, или желчевыводящей путей, например, опис-
торхиями. Можно назвать поражения печени при аскаридозе,
амебиазе.
ТОКСИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ