лазы лизосом. При повреждении лизосомальных мембран гидрола-
зы выходят в цитоплазму и оказывают деструктивное действие
на органеллы гепатоцитов. Но активация лизосомальных гидро-
лаз происходит на поздних этапах цитолитического синдрома.
Повреждение зернистой цитоплазматической сети - харак-
терная черта поражения гепатоцитов под воздействием различ-
ных факторов. При этом нарушается синтез структурных и функ-
циональных белков.
Важнейшую роль в патогенезе цитолитического синдрома
играет поражение клеточной мембраны. оно сопровождается как
быстрой потерей внутриклеточных компонентов - электролитов
(в первую очередь калия), ферментов, которые выходят во
внеклеточное пространство, так и повышение содержания в
клетке электролитов, присутствующих в высокой концентрации
во внеклеточной жидкости (натрия, кальция). Внутриклеточная
среда резко изменяется. Это ведет к расстройству отдельных
процессов в клетке. При этом особое значение имеет повышение
внутриклеточной концентрации кальция, которое усугубляет по-
ражение клеточных мембран и органелл. Тонкие молеклярные ме-
ханизмы повреждения клеточных мембран при развитии цитолити-
ческого синдрома еще изучаются. Не вызывает сомнения, что
различные повреждающие факторы оказывают при этом разное
действие. Имеют место ПОЛ, денатурация белка, нарушение ком-
позиция белка, нарушение композиции полисахаридов и другие
процессы.
остановимся на значение ПОЛ в развитии цитолитического
синдрома:
1. Так как субстратом ПОЛ являются ненасыщенные жирные кис-
лоты мембранных липидов, то усиление ПОЛ меняет физи-
ко-химические свойства липидного слоя мембраны и тем са-
мым усиливает ее проницаемость;
2. Образовавшиеся активные кислородные радикалы могут приво-
дить к нарушению белковых структур клеточной мембраны,
усугобляя нарушения проницаемости;
- 42 -
По этипатогенетическому признаку различают несколько
вариантов цитолитического синдрома:
1. Преимущественно токсический (цитотоксический) цитолиз -
прямое повреждающее действие этиологического агента:
1) вирусный;
2) алкогольный;
3) лекарственный.
2. Иммуноцитолиз - действие этиологического агента опосреду-
ется иммунопатологическими реакциями:
1) вирусное, алкогольное или лекарственное поражение;
2) аутоиммунный.
3. Гидростатический цитолиз:
1) при развитии желчной гипертензии;
2) при развитии гипертензии в системе печеночных вен.
4. Гипоксический цитолиз (синдром "шоковой печени" и др.);
5. Опухолевый цитолиз;
6. Нутритивный цитолиз:
1) при резком дефиците энергетической ценности пищи (об-
щее голодание);
2) при выраженном дефиците отдельных компонентов питания
(недостаток цистита, альлфа-токоферола и т.д.).
ИНДИКАТОРЫ цитолитического синдрома: аминотрансферазы, изо-
цитратдегидрогеназы, сорбитолдегидрогеназа.
МЕЗЕНХИМАЛЬНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ СИНДРОМ
Большинство острых, а также активных хронических забо-
леваний печени протекают не только с цитолитическим синдро-
мом, но и с повреждением мезенхимы и стромы печени, что и
составляет сущность мезенхимально-воспалительного синдрома.
В развитии этого синдрома большая роль принадлежит
взаимодействию мезенхимальной системы с поступающими вред-
носными веществами и микроорганизмами из кишечника. Часть из
них являются антигенами. Антигенная стимуляция кишечного
происхождения наблюдается и внормальных условиях, но особо
значительных размеров она достигает при патологических сос-
- 43 -
тояниях.
Антигенная стимуляция, естественно, касается не только
элементов печени, более того, в нормальных условиях ее вне-
печеночный компонент немного превосходит печеночный. Однако
при многих заболеваниях печени резко возрастает роль пече-
ночного компонента. Наряду с "традиционными" участниками
(купферовскими клетками и пр) антигенного ответа активная
роль в его возникновении принадлежит лимфоцитрано-плазмати-
ческим и макрофагальными элементами, входящих в инфильтраты,
прежде всего, портальных трактов.
В результате реакции мезенхимальных элементов, а также
компонентов мощных инфильтратов, локализованных в портальных
трактах и самих дольках, возникают различные нарушения гумо-
рального и клеточного иммунитета.
Мезенхимально воспалительный синдром является выжением
процессов сенсибилизации иммунокомпетентных клеток и актива-
ции ретикуло-эндотелиальной системы в ответ на антигенную
стимуляцию. ММезенхимально-воспалительный синдром определяет
активность патологического процесса, его эволюцию и предс-
тавляет собой сложную биологическую реакцию приспособитель-
ного характера, направленную на устранение соответствующих
паогенных воздействий.
Следствием антигенной стимуляции иммунокомплектных
клеток является иммунный ответ, который представляет собой
результат кооперативного взаимодействия Т, В-лимфоцитов и
макрофагов. иммунноый ответ обеспечивает локализацию, разру-
шение и элиминацию агента, несущего чужеродные для организма
антигены.
ИНДИКАТОРЫ мезенхимально-воспалительного синдрома:
осадочные реакции (тимоловая и сулемовая пробы), иммуногло-
булины, антитела к тканевым и клеточным элементам (нуклеар-
ные, гладкомышечные, митохондриальные), бета-2-микроглобу-
лин, оксипролин-пролин, проколлаген-111-пептид.
ХОЛЕСТАТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Холестатический синдром характеризуется либо первич-
ным, либо вторичным нарушением секркции желчи. Под первичным
- 44 -
нарушением секркции желчи подразумевают повреждение собс-
твенно желчесекретирующих механизмов гепатоцитов. Вторичное
нарушение секреции желчи развивается в случаях желчной ги-
пертензии, которая в свою очередь связана с препятствиями
нормальному току желчи в желчевыводящих путях.
В клиническом плане следует различать два вида холестаза:
1. Желтушный (более 95% всех случаев холестаза);
2. безжелтушный (несколько менее - 5% случаев).
Пока не общепризнано существование безжелтушной формы
холестаза. Безжелтушный холестаз - предстадия желтушного хо-
лестаза, например, при первичном билиарном циррозе безжул-
ташная стадия может длиться много месяцев и даже лет.
Изучение патогенеза холестатического синдрома показы-
вает, что секреция желчи требует от гепатоцита большой зат-
раты энергии и содружественной четкой работы пластинчатого
комплекса, лизосом, эндоплазматической сети и мембраны били-
арного полюса клетки. Нормальная желчь включает: 0.15% хо-
лестерина, 1% желчно-кислых солей, 0.05% фосфолипидов и 0.2%
билирубина.
Нарушение нормальных соотношений компонентов желчи де-
лает невозможным образование желчной мицеллы, а только ми-
целла обеспечивает оптимальное выведение из гепатоцитов всех
составляющих, так как большинство этих компонентов плохо
растворимы в воде. Ряд причин способствует нарушению нор-
мальных соотношений компонентов желчи. Чаще в их основе ле-
жат патологические сдвиги в обмене холестерина. Гиперпродук-
ция холестерина возникает по разным причинам:
1. Гормональные нарушения:
- гиперпродукция плацентарных (гормонов);
- гиперпродукция тестостерона;
- гипер- или гипопродукция эстрогенов.
Например, 3 триместр беременности, при приеме оральных
контрацептивов, лечение андрогенами.
2. Нарушение нормальной печеночно-кишечной циркуляции холес-
терина, желчных кислот и других липидов.
Например, наиболее частой причиной бывает подпеченочная
желтуха.
По тем же причинам в тесной связи с гиперхолестерине-
- 45 -
мией происходит гиперпродукция желчных кислот. Естественно,
это касается первичных, то есть вырабатываемы печенью желч-
ных кислот - холевой и хенодезоксихолевой. В этой ситуации
наиболее интенсивно продуцируется хенодезоксихолевая кисло-
та, избыток которой сам по себе способствует холестазу.
Ряд факторов (вирусный гепатит, алкоголь, ряд ле-
карств) вызывает развитие холестатического синдрома, но точ-
ный механизм его возникновения ясен не во всех деталях.
Желтушный холестатический синдром представлен тремя
разновидностями: первые два касаются внутрипеченочного хо-
лестаза, третья - внепеченочного, традиционно именуемого об-
турационной желтухой.
При обеих разновидностях внутрипеченочного холестаза
нарушается секреция холестерина, желчных кислот и билирубина
в желчных капиллярах. Происзодит это в результате либо пря-
мого нарушения секреции желчи гепатоцитом (1-й тип), либо
нарушении реабсорбции воды и других преобразований желчи в
мельчайших желчных ходах (2-й тип).
Основными факторами патогенеза внутрипеченончного хо-
лестаза на уровне гепатоцитов являются:
а) снижение проницаемости мембран, в частности, при нараста-
нии в них соотношения холестерин/фосфолипиды и замедление
скорости метаболических процессов;
б) подавление активности мембраносвязанных ферментов
(АТФ-азы и других, принимающих участие в процессах транс-
порта через мембрану);
в) перераспределенеие или снижение энергетических ресурсов
клетки со снижением энергетического обеспечения экскре-
торной функции;
г) снижение метаболизма желчных кислот и холестерина.
Характерными примера холестаза 1-го типа являются гор-
мональные, лекарственные (тестостероновые) жнлтухи.
первичным патогенетическим звеном внутрипеченочного
холестаза на уровне желчных ходов является, по видимому, на-
рушение экскреции протоковой фракции желчи. Это может быть
связано с токсическим действием компонентов желчи, в част-