Смекни!
smekni.com

Литература - Пропедевтика (книга) (стр. 10 из 20)

Систолическое давление в норме колеблется в пределах 90-140

мм рт.ст. и диастолическое - 60-90 мм рт.ст. Разница между сис-

толическим и диастолическим давлением называется пульсовым дав-

лением и в норме составляет 40-50 мм рт.ст.

Ориентировочное представление об уровне артериального дав-

ления можно получить при пальпации пульса (твердый пульс свиде-

тельствует о повышении давления, а мягкий - о понижении). Точное

его измерение производится с помощью специальных аппаратов.

В повседневной практике используются непрямые ("бескров-

ные") методы измерения артериального давления: пальпаторный,

аускультативный и осциллографический.

Пальпаторный метод предложен Рива-Роччи в 1896 г. На плечо

пациента плотно накладывается манжета, сконструированного авто-

ром сфигмоманометра, с помощью баллона в нее нагнетается воздух

до исчезновения пульса на лучевой артерии , а затем воздух пос-

тепенно выпускается из манжеты. В момент появления пульса на лу-

чевой артерии показания манометра соответствуют систолическому

давлению.

В мировой клинической практике распространен простой и дос-

тупный аускультативный метод, разработанный сотрудником Военно-

медицинской академии _Н.С.Коротковым . в 1905 году. Достоинством

этого метода является возможность определения уровня как систо-

лического, так и диастолического давления.

Суть измерения артериального давления (АД) по Короткову

заключается в следующем. На среднюю треть плеча накладывают ман-

жету и нагнетают в нее воздух, прослушивая одновременно с по-

мощью фонендоскопа плечевую артерию в локтевом сгибе. Нагнетание

воздуха проводится быстро до величины на 20 мм превышающей уро-

вень давления, при котором исчезает пульс. Декомпрессию проводят

медленно, по 2 мм рт.ст. за 1 с. Показания манометра в момент

появления тонов соответствуют уровню систолического давления.

При дальнейшем снижении давления в манжете к тонам присоединяют-

ся шумы. Постепенно увеличивается звучность тонов, а шумы перес-

тают выслушиваться. Наконец звучание тонов ослабевает и они пол-

ностью исчезают. Показания манометра в этот момент соответствуют

диастолическому давлению.

Такое чередование звуковых явлений определяется не всегда.

Часто при повышенном АД отсутствует фаза шумов или на какой-то

момент все звуки исчезают (аускультативный провал), а затем

вновь появляются. В ряде случаев тоны слышны даже тогда, когда

давление в манжете падает до нуля (у спортсменов, при недоста-

точности аортального клапана, при малокровии и базедовой болез-

ни).

Для правильного измерения артериального давления необходимы

определенные условия: в комнате должно быть достаточно тепло.

Больной должен сидеть или лежать на спине, пребывая в состоянии

покоя в течении 10-15 минут. Рука должна быть полностью обнаже-

на. Рекомендуется повторять измерение 2-3 раза, не снимая манже-

ту, с промежутками в несколько минут до получения стабильных ре-

зультатов.

Следует иметь в виду, что в положении лежа артериальное

давление обычно на 5-10 мм рт.ст. ниже, чем в положении сидя.

При измерении АД на бедренной артерии систолическое давление на

35-40 мм рт.ст., а диастолическое - на 15-20 мм рт.ст. выше, чем

на плечевой.


- 29 -

Осциллографический метод позволяет зафиксировать колебания

АД на бумаге (осциллограмма). Помимо систолического и диастоли-

ческого давления этим методом определяется среднее гемодинами-

ческое давление. Оно соответствует постоянному давлению, которое

без пульсации смогло бы обеспечить тот же кровоток по сосудам. В

норме среднее давление равно 80-90 мм рт.ст. и относится к ряду

важнейших физиологических констант.

_Академик Н.Н.Савицкий ., руководивший кафедрой пропедевтики

внутренних болезней ВМедА с 1936 по 1962 гг., усовершенствовал

метод артериальной осциллографии. С помощью созданного им меха-

нокардиографа стало возможным определять все виды АД (диастоли-

ческое, среднее, боковое, систолическое и гемодинамический

удар), а также рассчитывать периферическое сопротивление, систо-

лический и минутный объемы сердца.

2Венозное давление 0 гораздо ниже артериального (в норме 60-80

мм вод. ст.). Для его измерения в лежачем положении больного

проводится пункция локтевой вены. Пункционная игла соединяется

резиновой трубкой, заполненной физиологическим раствором, с фле-

ботонометром . Высота стояния жидкости в флеботонометре соот-

ветствует величине венозного давления.

ИССЛЕДОВАНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

2М е с т н ы й 0 2 о с м о т р 0. Физикальное исследование дыха-

тельной системы начинают с осмотра грудной клетки. При этом сле-

дует обращать внимание на ее форму, наличие деформаций или асим-

метрии, равномерность участия в дыхании обеих ее половин.

В диагностике заболеваний дыхательной системы определенное

значение имеют две патологические формы грудной клетки - парали-

тическая и эмфизематозная.

Паралитическая грудная клетка представляет собой крайний

тип астенического варианта: преобладание поперечного размера над

передне-задним, западение над- и подключичных ямок, косонисходя-

щий ход ребер, острый эпигастральный угол. Такая форма свойс-

твенна тяжелым хроническим неспецифическим заболеваниям легких,

туберкулезу.

При эмфиземе легких грудная клетка имеет бочкообразную фор-

му, она как бы зафиксирована в положении максимального вдоха,

передне-задний размер приближается к поперечному, ход ребер поч-

ти горизонтальный, межреберья широкие, над- и подключичные ямки

выполнены, эпигастральный угол тупой.

Деформация грудной клетки может проявляться западением или

выпячиванием ее в каком-либо участке, развивающимися вследствие

заболеваний легких и плевры. Западение может быть результатом

сморщивания (фиброза) или спадения (ателектаза) легкого. Однос-

торонее выпячивание или расширение грудной клетки может быть

обусловлено скоплением в плевральной полости жидкости (гидрото-

ракс) или воздуха (пневмоторакс).

При осмотре обращается внимание на симметричность дыхатель-

ных движений грудной клетки. Врач должен приложить руки к зад-

не-нижней поверхности грудной клетки слева и справа и попросить

больного сделать несколько глубоких вдохов и выдохов. Отставание

какой-либо половины грудной клетки может быть следствием пораже-

ния плевры (сухой и выпотной плеврит) и легких (пневмония, ате-

лектаз). Равномерное снижение и даже отсутствие дыхательных экс-

курсий с обеих сторон характерно для эмфиземы легких.

Наблюдая за дыханием, определяют его частоту (норма 16-20 в

мин.), ритм, соотношение между длительностью вдоха и выдоха

(вдох удлиняется при сужении гортани, трахеи, выдох - при суже-

нии мелких бронхов).


- 30 -

2П а л ь п а ц и я 0. Пальпация позволяет уточнить полученное

при осмотре представление о форме грудной клетки и об амплитуде

дыхательных движений, установить резистентность и болезненность

ее в тех или других участках, уловить шум трения плевры, опреде-

лить голосовое дрожание.

При пальпации грудной клетки обеими руками, положив их всей

ладонью на исследуемые участки симметрично и как бы охватывая ее

с двух противоположных сторон, можно составить представление о

передне-заднем размере грудной клетки и о величине ее дыхатель-

ных экскурсий.

Для определения резистентности грудной стенки надо пальпи-

ровать межреберные промежутки, проводя по ним пальцами. В норме

эта манипуляция дает ощущение эластичности. При патологических

состояниях (экссудативный плеврит, уплотнение легкого, опухоль

плевры) возникает ощущение повышенной плотности.

Болезненность при пальпации может быть обусловлена пораже-

нием межреберных нервов, мышц, ребер или плевры.

Пальпацией, кроме того, удается определить шум трения плев-

ры (при обильных грубых отложениях фибрина), сухие жужжащие хри-

пы при бронхитах и своеобразный хруст при подкожной эмфиземе.

Наиболее информативна пальпация при определении голосового

дрожания. _Голосовое дрожание . - это те ощущения вибрации грудной

клетки, которые получают руки врача, положенные на грудную клет-

ку пациента, громким низким голосом произносящего слова со зву-

ком "р" (например: "тридцать три", "раз, два, три"). Колебание

голосовых связок передается грудной клетке воздухом, находящимся

в трахее, бронхах и альвеолах. Для проведения голосового дрожа-

ния необходимо, чтобы бронхи были проходимы, а легочная ткань

прилегала к грудной стенке. Определение голосового дрожания про-

изводится обеими руками одновременно на строго симметричных мес-

тах. У здорового человека оно одинаково по силе с обеих сторон.

Ослабление или отсутствие голосового дрожания в какой-либо

зоне может быть обусловлено наличием жидкости или газа в плев-

ральной полости, закупоркой бронха, например, опухолью, с воз-

никновением обтурационного ателектаза. Усиление голосового дро-

жания наблюдается при уплотнении легочной ткани (крупозная пнев-

мония), что способствует лучшему проведению колебаний, а также

при образовании полости в легком, которая создает резонанс звука

и обычно окружена зоной воспалительной инфильтрации.

2П е р к у с с и я. 0 Перкуссию легких удобнее всего произво-

дить при спокойном вертикальном (стоячем или сидячем) положении

больного. Руки его должны быть опущены или положены на колени.

Начинать исследование необходимо со _сравнительной перкуссии . и

проводить ее в следующей последовательности: надключичные ямки;

передняя поверхность в 1-ом и 2-ом межреберьях; боковые поверх-

ности (руки больного при этом кладутся на голову); задняя по-