Смекни!
smekni.com

Литература - Пропедевтика (книга) (стр. 6 из 20)

пор, когда больной плохо ориентируется в окружающем, вяло и мед-

ленно отвечает на вопросы; сопор - больной находится как бы в

состоянии спячки, из которой его можно вывести лишь сильным

раздражителем; кома - полная утрата сознания с исчезновением

большинства рефлексов.

_Положение . больного может быть активным, пассивным и вынуж-

денным. Положение определяется как активное, если больной может

легко и быстро произвольно изменить его, наблюдается при легких

заболеваниях или в начальных стадиях более тяжелых, не сопровож-

дается, как правило, нарушениями сознания (исключение составляют

психические заболевания).

Пассивным называется положение, наблюдаемое при бессозна-

тельном состоянии или в случае крайней слабости, когда больной

не в состоянии самостоятельно изменить позу.

Вынужденное положение больной принимает для облегчения име-

ющихся у него неприятных ощущений. Иногда вынужденное положение

бывает столь характерным, что может служить основанием для диаг-

ностического заключения уже на этапе общего осмотра. К таким по-

ложениям относится ортопноэ - полусидячее или сидячее положение,

уменьшающее тяжесть одышки при недостаточности кровообращения;

сидячее положение с наклоном вперед, характерное для больных с

выпотным перикардитом и другие.

_Оценка общего вида . больного начинается с определения конс-

титуционального типа телосложения: астенического, нормостеничес-

кого или гиперстенического.

Для астенического типа характерно преобладание продольных

размеров над поперечными, грудная клетка узкая и вытянута в дли-

ну, над- и подключичные ямки выражены, межреберные промежутки

контурируются, лопатки отстоят от грудной клетки, эпигастральный

угол острый.

У лиц гиперстенического типа поперечные размеры грудной

клетки преобладают над продольными, короткие шея и конечности,

хорошо развита мускулатура, тупой эпигастральный угол.

Нормостенический тип характеризуется пропорциональностью

основных размеров тела, конической формой грудной клетки, плот-

ным прилеганием лопаток к грудной клетке, прямым эпигастральным

углом.

Конституциональный тип телосложения наследственно обуслов-

лен и может быть маркером некоторых болезней. Так, у больных с

астеническим телосложением отмечаются более низкие цифры артери-

ального давления, холестерина в крови. Они чаще болеют язвенной

болезнью, туберкулезом. Для гиперстеников характерны наклонность

к повышению артериального давления, гиперлипидемии и развитию

гипертонической, ишемической болезни, сахарного диабета, ожире-

ния.

С типом телосложения в определенной степени связано состоя-

ние упитанности (питания) больного. Для оценки массы тела ис-

пользуются различные показатели. Чаще других для этой цели ис-

пользуют формулу: масса тела в кг равна росту в см минус 100, с

колебаниями 10%. Кроме того необходимо определить толщину кожной

складки, захватываемой двумя пальцами на уровне пупка или под


- 18 -

лопаткой. Эта складка вместе с подлежащей клетчаткой в норме

равна 1 см.

Пониженное питание наблюдается при голодании, обезвожива-

нии, нарушениях пищеварения. Крайняя степень похудания -

kachexia - бывает при злокачественных новообразованиях, некото-

рых эндокринных заболеваниях.

Повышение массы тела - ожирение (adipositas) может быть

алиментарным, или возникать при заболеваниях эндокринных желез.

Различают четыре степени ожирения: I - масса тела превышает нор-

мальную на 10-30%, II - на 31-50%, III - на 51-100%, и IV - бо-

лее, чем вдвое.

Необходимо оценить _состояние суставов .: их конфигурацию, на-

личие или отсутствие отечности, гиперемии кожи над ними, возмож-

ности активных и пассивных движений в полном объеме, болезнен-

ности при этом.

При исследовании _состояния внешних покровов .прежде всего

обращают внимание на свойства кожи: окраску, чистоту, тургор,

влажность, температуру.

Окраска кожи зависит от количества пигмента, толщины кожи,

ее прозрачности и кровенаполнения. Наиболее распространенными

изменениями цвета кожи являются бледность, гиперемия, синюш-

ность, желтуха.

Бледность наблюдается при анемиях, спазме поверхностных со-

судов, при отеках.

Покраснение кожи (hyperemia) бывает при повышении содержа-

ния эритроцитов и гемоглобина в крови, расширении кожных сосу-

дов.

Синюха или цианоз (cyanosis) возникает вследствие накопле-

ния в крови большого количества восстановленного гемоглобина при

выраженной сердечной или дыхательной недостаточности. Различают

периферический или холодный (акроцианоз), встречающийся при за-

болеваниях сердца, и диффузный или теплый цианоз, отмечаемый при

заболеваниях дыхательной системы.

Желтуха (icterus) развивается при отложении в коже желчного

пигмента - билирубина. Необходимо отличать истинную желтуху от

окрашивания кожи в желтый цвет вследствие приема некоторых ве-

ществ (акрихина, каротина). В последнем случае склеры никогда не

окрашиваются.

Из других патологических окрасок можно отметить бронзовую

пигментацию, характерную для заболеваний надпочечников.

При осмотре могут быть отмечены отдельные участки депигмен-

тации в виде белых пятен (витилиго) или мелких пятнышек (лейко-

дерма). Полная потеря кожей пигмента (альбинизм) встречается

редко.

Чистота. На коже могут быть отмечены высыпания разнообраз-

ного характера (эритема, крапивница, герпес, петехии), кровопод-

теки. Следует обращать внимание также на наличие рубцов после

операций, травм, ожогов.

Упругость (тургор). Это свойство исследуется путем захвата

двумя пальцами кожи тыльной поверхности кисти больного. При нор-

мальном тургоре собранная в складку кожа быстро расправляется.

Долго сохраняющаяся складка свидетельствует о снижении эластич-

ности кожи (при исхудании, обезвоживании).

Влажность определяется при осмотре и ощупывании кожи. Повы-

шение влажности (гипергидроз) отмечается при лихорадочных состо-

яниях, повышении основного обмена, острой сосудистой недостаточ-

ности. Ненормальная сухость кожи характерна для обезвоживания,

стойкого спазма кожных сосудов.


- 19 -

Температура. В нормальных условиях температура тела челове-

ка удерживается на более или менее постоянном уровне. Гипотермия

наступает при низкой внешней температуре, при тяжелых расстройс-

твах кровообращения, больших кровопотерях, истощении, интоксика-

ции. Гораздо чаще наблюдается гипертермия. Она может быть на ог-

раниченном участке (воспаление сустава, карбункул) или на всей

поверхности тела больного. В последнем случае говорят о лихорад-

ке (febris).

При оценке видимых слизистых оболочек (слизистая ротовой

полости, конъюнктивы, склеры) определяют их чистоту, цвет и

влажность. У здорового человека слизистые чистые, розовые, влаж-

ные.

Необходимо обратить внимание на состояние волос (блеск или

его отсутствие, ломкость, выпадение), тип оволосения. Для мужс-

кого типа оволосения характерен рост волос на лице, а также вер-

тикально по средней линии живота от лобка до пупка. Для женского

- горизонтальная граница оволосения над лобком.

При осмотре ногтей обращается внимание на изменение их фор-

мы, ломкость, исчерченность.

Состояние _периферических лимфатических узлов . исследуется с

помощью пальпации. Ощупывание их производится в следующей после-

довательности: затылочные, околоушные, шейные, подчелюстные,

надключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные. У

здорового человека прощупываются мелкие (до 1 см), безболезнен-

ные, эластичные, неспаянные между собой и окружающими тканями,

подвижные лимфатические узлы.

Заканчивается общий осмотр определением наличия или отсутс-

твия _периферических отеков .. Отеки бывают местные (за счет ло-

кального нарушения крово- и лимфообращения) и общие (в основном

при патологии почек и сердечно-сосудистой системы). При их нали-

чии в месте давления на кожу пальцами образуется ямка. Для по-

чечных отеков характерна локализация на лице, при недостаточнос-

ти кровообращения - на стопах и голенях. При длительно существу-

ющих массивных отеках кожа может темнеть, истончаться и даже ло-

паться, а на ее поверхности показывается отечная жидкость.

ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

2М е с т н ы й 0 2 о с м о т р 0. 2Ф 0изикальное исследование сердеч-

но-сосудистой системы начинается с осмотра лица. При этом отме-

чается наличие или отсутствие цианоза. У больных с заболеваниями

сердца можно обнаружить цианоз, наиболее выраженный на перифери-

ческих участках ( кончик носа, ушные раковины, губы, язык, ног-

тевые фаланги пальцев), так называемый, акроцианоз. Он возникает

вследствие замедления кровотока на периферии, избыточного погло-

щения кислорода тканями и повышения в венозной крови концентра-

ции восстановленного гемоглобина. У больных с митральным стено-

зом часто отмечается характерный румянец с цианотическим оттен-

ком на фоне бледных щек ("facies mitralis").

При осмотре шеи необходимо обратить внимание на состояние

сосудов. У здоровых лиц на шее можно отметить лишь невыраженную

пульсацию сонных артерий. При недостаточности клапана аорты эта

пульсация резко усиливается и носит название "пляски каротид". У

больных с правожелудочковой сердечной недостаточностью, с пора-

жением трикуспидального клапана, со сдавливающим перикардитом

наблюдается набухание шейных вен. Недостаточность трикуспидаль-

ного клапана проявляется положительным венным пульсом (пульсаци-

ей вен, совпадающей с пульсацией артерий), что связано с обрат-