Минутный диурез 1мл/мин.
Заключение: без изменеий
6.УЗИ почек (в анамнезе был острый пиелонефрит).
. Заключение: патологии не выявлено.
VIII. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Больной поставлен предварительный диагноз ограниченный нейродермит.
Данную нозологическую единицу необходимо дифференцировать с
псориазом и хронической экземой, детской почесухой, поскольку эти заболевания имеют сходную клиническую картину.
1. Нейродермит и псориаз имеют следующие общие признаки:
- диффузные симметричные высыпания в виде розово-красных папул,
склонных к слиянию, занимающих обширную поверхность кожного покрова.
- наличие шелушения.
- субъективные ощущения в виде зуда.
Вместе с тем у больной присутствует ряд признаков, не характерных
для псориаза:
- преимущественная локализация высыпаний на сгибательной
поверхности конечностей.
- интенсивный зуд.
- значительная симпатергическая реакция в виде стойкого белого
дермографизма и выраженного пиломоторного рефлекса.
Кроме того, ряд проявлений, свойственных псориазу, отсутствует у
данной больной:
- патогномоничная для псориаза триада феноменов: ("стеаринового
пятна", "терминальной пленки", "точечного кровоизлияния").
- преимущественная локализация не на сгибательных, а на
разгибательных поверхностях крупных суставов.
- зуд незначительный.
- поражение ногтевых пластинок по типу "наперстка".
2. Общими признаками для нейродермита и экземы являются:
- преимущественная локализация высыпаний на лице и конечностях.
- интенсивный зуд.
- наличие очагов хронической инфильтрации и лихенификации.
- выраженное шелушение.
Однако у больной имеются признаки, не характерные для экземы, а
именно:
- первичным элементом является лихеноидная папула.
- преимущественная локализация высыпаний на сгибательной
поверхности конечностей.
- наличие симпатергической реакции.
Кроме того, у больной отсутствуют следующие признаки экземы:
- наличие характерных для экземы полиморфных высыпаний (эритема,
серопапулы, микровезикулы).
- отсутствие четкой границы очагов.
- длительное обильное мокнутие.
- наличие симптома "сецернирующих колодцев".
3.С детской почесухой
Почесуха отличается от нейродермита локализацией сыпи – высыпания распологаются главным образом на разгибательных поверхностях конечностей, а при нейродермите на сгибательных.
Таким образом, пациентке выставляется диагноз ограниченный
нейродермит.
IX. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Клинический диагноз:
Ограниченный атопический нейродермит в стадии обострения.
Диагноз основывается на следующих данных:
За нейродермит говорят:
1. Жалобы на высыпания на коже лица, заушной области и шеи, сопровождающиеся сильным зудом, а также на сухость кожи, ее шелушение и чувство стягивания в зоне очагов.
2. Наличие значительной симпатергической реакции в виде стойкого
белого дермографизма и выраженного пиломоторного рефлекса -
патогномоничные для нейродермита признаки.
3. Типичная для нейродермита локализация высыпаний, представленых
папулами.
4. Наличие полированных ногтевых пластинок в результате
расчесывания кожи, обусловленного сильным зудом.
5. Характерные изменения в области шеи, представленные очагами
гиперпигментации в виде диффузно расположенных пятен бурого цвета
неправильной формы, дополняющими картину лихенификации пораженных
участков.
Ограниченный процесс подтверждается тем, что высыпания распологаются на
коже лица, век, заушной области и задней поверхности шеи.
Атопический подтверждается наличием в анамнезе экссудативного диатеза.
О стадии обострения свидетельствует то, что за последнее время у больного наблюдается не улучшение , а ухудшение: усиление зуда, новые высыпания.
X. ЛЕЧЕНИЕ .
Мероприятия общего характера. Необходимо строгое соблюдение диеты с ограничением острых, копченых продуктов, пряностей, маринадов, шоколада, цитрусовых, крепких мясных бульонов, какао, яиц, цельного коровьего молока и др.
В помещении, где находится больной, необходимо ежедневно проводить влажную уборку, в нем не должно быть ковров, чтобы исключить возможную сенсибилизацию к клещам домашней пыли. В спальне недопустимо держать аквариумы, цветущие растения, домашних животных. Если имеется сенсибилизация к шерсти или к перхоти животных, с ними вовсе лучше расстаться. Одежда больного нейродермитом по возможности должна быть удобной, просторной, исключать давление и трение кожи в местах естественных складок, не рекомендуется носить одежду из синтетических и шерстяных тканей.
Большое значение имеет охранительный режим: полноценный сон, исключение стрессовых ситуаций, переутомления. Больным нейродермитом рекомендовано ограничение водных процедур, так как сухая кожа склонна к воспалительной реакции после контакта с водой, однако благотворное влияние оказывают ванны с крахмалом, отрубями, хвоей.
Санация очагов хронической инфекции (хронический тонзиллит, отит, кариес, гастрит и др.) является важным условием в комплексной терапии нейродермита.
В лечении нейродермита для уменьшения невротических реакций назначают седативные и психотропные препараты. Из препаратов растительного происхождения предпочтительно применять настойку пиона и корня валерианы. В терапии используют также транквилизаторы и антидепрессанты (в частности трициклические антидепрессанты с антигистаминной активностью - доксепин и др.).
При нарушении функции пищеварительной системы в комплексном лечении необходимо применение ферментативных препаратов (фестал, мезим форте, дигестал, панзинорм, панктеатин, креон), при дисбактериозе кишечника - эубиотиков (бифидумбактерин, ацилакт, бификол, хилак форте, бифи-форм). Немаловажную роль в терапии тяжелых хронических форм нейродермита играют гепатопротекторы (эссенциале и др.).
Системное лечение.
Купирование обострения заболевания
Больные с выраженным обострением кожного процесса, протекающим с явлениями экзематизации, гипертермией, лимфоаденопатией, симптомами общей интоксикации, особенно при присоединении вторичной инфекции, подлежат госпитализации. В таких случаях необходимо проводить дезинтоксикационную терапию, направленную на купирование острого состояния. С этой целью производится парентеральное (внутривенное капельное) введение гемодеза, антигистаминных препаратов 1-го поколения (клемастин, хлоропирамин), а также системных глюкокортикостероидов (ГКС) (бетаметазон, дексаметазон). Максимальная курсовая доза системных ГКС не должна превышать 64 мг в пересчете на дексаметазон. При обострении пиодермии показана местная и системная антибактериальная терапия, которую следует проводить на фоне внутривенной дезинтоксикационной терапии с целью предотвращения возможного обострения кожного процесса на введение антибиотиков. Выбор системного антибиотика проводится с учетом фармакологического анамнеза и бактериограммы, предпочтение отдается макролидам. Длительность антибактериальной терапии не превышает 7–10 дней. В случаях тяжелого обострения процесса больным показан лечебный плазмаферез который освобождает организм от циркулирующих иммунных комплексов и повышает чувствительность к проводимой медикаментозной терапии.
В острой фазе заболевания в целях десенсибилизации назначают внутривенные инъекции - 30% раствор тиосульфата натрия или 10% раствор глюконата кальция.
Базисная терапия
После купирования обострения кожного процесса больному проводится индивидуальный подбор базисной терапии, которая заключается в назначении антагонистов Н1-рецепторов антигистаминных препаратов; препаратов, обладающих, помимо антигистаминного действия, способностью тормозить активацию клеток-мишеней аллергии, мембраностабилизирующих препаратов; топических стероидов, способных подавлять активность аллергического процесса непосредственно в коже. Базисная терапия назначается как в комплексе с основными методами лечения, так и в качестве профилактического лечения в реабилитационном периоде.
Антигистаминные препараты. Если в период обострения препаратами выбора являются антигистаминные препараты 1-го поколения, то в подострый период лучше назначать удобные в применении, не оказывающие седативного действия антигистаминные препараты 2-го поколения: лоратадин, эбастин, цетиризин, фенистил и другие в обычных терапевтических дозах. Нередко приходится комбинировать применение препаратов 1-го поколения с препаратами 2-го поколения, что обеспечивает необходимый таким больным седативный эффект и потенцирует силу и длительность антигистаминного действия. Препараты I поколения: хлорфенирамин, хлоропирамин, клемастин, дифенгидрамин, мебгидролин, фенирамин, прометазин. Препараты II поколения: астемизол, терфенадин, фексофенадин. Препараты III поколения: цетиризин, эбастин, лоратадин. Используют также блокаторы гистаминовых Н1-рецепторов с антисеротониновой активностью (ципрогептадин) и стабилизаторы мембран тучных клеток (кетотифен и др.). В последние годы предпочтение отдают в основном антигистаминным препаратам II и III поколений, так как они обладают пролонгированным действием и не имеют побочных влияний на ЦНС, выражающихся в заторможенности, сонливости, нарушении координации движений и быстроты реакции.
Мембраностабилизирующие препараты. К препаратам этой группы, применяемым для лечения АД, относят кетотифен и препарат кромоглициевой кислоты, имеющие сходный механизм действия: они стабилизируют мембраны тучных клеток и тормозят поступление ионов кальция в клетки, вследствие чего блокируется развитие аллергической реакции, обусловленной взаимодействием антитела с антигеном. Мембраностабилизирующие препараты назначаются как в комплексе с основными методами лечения, так и в качестве профилактического лечения в реабилитационном периоде на длительный срок (кромоглициевая кислота на 1–2 мес, кетотифен минимально на 3 мес, иногда несколько лет).
Топические ГКС. Топические ГКС действуют как на раннюю, так и на позднюю фазу аллергического воспаления. Механизм противовоспалительного эффекта этих препаратов заключается в блокаде фосфолипазы А2, следовательно, происходят снижение продукции лейкотриенов, выраженный и длительный ангиоспазм, торможение синтеза глюкозаминогликанов, коллагена и эластина, повышение связывания гистамина и других медиаторов, снижение выброса лизосомальных ферментов, уменьшение в эпидермисе клеток Лангерганса, тучных клеток и т.д. В соответствии с Европейской классификацией активности топические ГКС по силе действия подразделяются на 4 класса: слабые, средние, сильные и очень. Выбор препарата определяется стадией болезни, фазой воспаления и степенью выраженности кожных проявлений.