Классификация стадий артериальной гипертензии (по рекомендации ВОЗ)
Стадия I. Отсутствие поражения органов-мишеней.
Стадия II. Наличие по крайней мере одного из следующих признаков поражения органов-мишеней:
Гипертрофия левого желудочка, выявляемая главным образом методом ЭхоКГ, а также рентгенографией (по данным Маколкина В. И., 2000 г. метод пространственной количественной векторкардиографии чувствительнее ЭхоКГ);
Локальное или генерализованное сужение артерий сетчатки;
Микроальбуминурия (выделение с мочой более 50 мг/сутки альбумина), протеинурия, небольшое повышение концентрации креатинина в плазме (12-2,0 мл/дл);
УЗ или ангиографические признаки атеросклеротического поражения аорты, коронарных, сонных, подвздошных или бедренных артерий.
Стадия III. Наличие симптомов нарушения функции или повреждения органов-мишеней:
Сердце: стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность;
Головной мозг: преходящие нарушения мозгового кровообращения, инсульт, гипертоническая энцефалопатия;
Глазное дно: кровоизлияния и экссудаты с отёком диска зрительного нерва или без него;
Почки: концентрация креатинина в плазме более 2 мг/дл, ХПН;
Сосуды: расслаивающая аневризма, симптомы окклюзионого поражения периферических артерий.
Рекомендации по формулированию диагноза Маколкина В. И., 2000 г.
Наименование болезни – «гипертоническая болезнь» или «эссенциальная гипертензия». Представляется неверным употребление термина «артериальная гипертензия» без указания происхождения.
Стадия течения – I, II, III согласно классификации ВОЗ.
Конкретное указание поражения органов-мишеней (гипертрофия левого желудочка, ангиопатия глазного дна, поражение церебральных сосудов, поражение почек).
Указание сопутствующих факторов риска (гиперлипидемия, гиперурикемия, ожирение, гиперинсулинизм).
Степень повышения АД.
Примеры формулировки диагноза
Эссенциальная гипертензия I стадии.
Эссенциальная гипертензия, злокачественное течение. Хроническая сердечная недостаточность IIБ стадии. Гипертонический нефроангиосклероз. ХПН II стадии.
ИБС. Стабильная стенокардия напряжения, II ФК. Гипертоническая болезнь III стадии.
Классификация эссенциальной гипертензии по ДАГ-1
Возможные диагностические заключения
Артериальная гипертензия I-III степени (степень указывается при отсутствии лечения). Неосложненная форма. Риск 1 или 2. Перечисление факторов риска (например, дислипидемия).
Артериальная гипертензия с преимущественным поражением сердца
Гипертоническое сердце. Гипертрофия левого желудочка (возможны уточнения: с коронарной недостаточностью, концентрическая, ассиметричная, эксцентричная);
ИБС: стенокардия с указанием функционального класса;
НК с указанием функционального класса.
Артериальная гипертензия с преимущественным поражением мозга
Перенесённое ОНМК;
Признаки хронической сосудистой патологии мозга (дисциркуляторная энцефалопатия).
Критерии страт риска, степень риска
| Категория риска | Диагностические критерии | Риск развития СС осложнений в ближайшие 10 лет | Примечания | |||
| Степень АГ | Факторы риска | Поражение органов-мишеней | Ассоциированные клинические состояния | |||
| Низкий риск (Риск 1) | I степень | - | - | - | Менее 15% | |
| Средний риск (Риск 2) | II-III степень | - | - | - | 15-20% | Эта группа включает пациентов с различным уровнем АД. Принципиальным признаком принадлежности к группе является наличие факторов риска при отсутствии поражений органов-мишеней и сопутствующих заболеваний. |
| I-III степень | - | - | - | |||
| Высокий риск (Риск 3) | I-III степень | +/- | - | - | 20-30% | К этой категории относят больных, имеющих поражение органов-мишеней независимо от степени АГ и факторов риска. |
| Очень высокий риск (Риск 4) | I-III степень | +/- | +/- | - | Более 30% | К этой группе относят больных при наличии ассоциированных заболеваний независимо от степени АГ. К этой же группе относят больных с высоким нормальным давлением при наличии сахарного диабета. |
- - основной признак.
Поражение органов-мишеней при АГ
Гипертрофия левого желудочка
Самостоятельный фактор риска инфаркта миокарда, СН, жизнеугрожающих аритмий. Имеется прямая связь между гипертрофией и нарушением диастолической, а в последующием и систолической функции левого желудочка и снижением коронарного резерва.
Гипертрофия левого желудочка является не единственным вариантом «гипертонического сердца». Применение ЭхоКГ показало, что формирование гипертонического сердца не всегда сопровождается увеличением массы миокарда левого желудочка. В большинстве случаев происходит изменение геометрии левого желудочка, в частности уменьшения его полости при нормальной массе миокарда. В настоящее время наиболее популярен термин «ремоделирование миокарда», как более широкое понятие, чем собственно гипертрофия левого желудочка:
Концентрическая гипертрофия;
Эксцентрическая гипертрофия;
Концентрическое ремоделирование;
Асимметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки.
Концентрические типы более неблагоприятны.
Стадии гипертонического сердца
Ещё нет клинических признаков гипертонического сердца, хотя специальные исследования выявляют признаки нагрузки повышенным давлением на миокард, увеличение потребности миокарда в кислороде, увеличение напряжения миокарда, снижение индекса опорожнения левого предсердия и ранние признаки нарушения диастолической функции левого желудочка;
Увеличение левого предсердия по ЭКГ признакам изменения зубца Р в отведении II;
Развитие гипертрофии левого желудочка по данным ЭКГ, но особенно надёжно по данных ЭхоКГ, когда выявляется увеличение толщины межжелудочковой перегородки и/или задней стенки левого желудочка, увеличение индекса массы левого желудочка у мужчин до 134 г/м2, у женщин до 110 г/м2 и более;
Развитие сердечной недостаточности как следствие прогрессирования «гипертонического сердца», так и присоединения ИБС.
ЭКГ критерии гипертрофии левого желудочка
| Критерий | Чувствительность (%) | Специфичность (%) |
| Индекс Соколова-Лайона: SV1 + RV5/RV6 > 35 мм | 22 | 100 |
| Корнельский вольтажный индекс RavL + SV3> 28 мм у мужчин> 20 мм у женщин | 42 | 96 |
| RavL > 11 мм | 11 | 100 |
Прочие признаки: увеличение амплитуды R в левых грудных отведениях и амплитуды S в правых; признаки поворота сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки – перемещение переходной зоны вправо; смещение ЭОС влево; смещение сегмента ST ниже изолинии и формирование отрицательного или двухфазного зубца Т в отведениях I, aVL, V5,6.
ЭКГ критерии гипертрофии и/или перегрузки левого предсердия
Р-mitrale в I, aVL, V5,6.
Увеличение продолжительности Р более 0,1 с.
Отрицательный или двухфазный Р в III (непостоянный признак).
ЭхоКГ признаки гипертонического сердца
ММЛЖ=1,04 ´ [(МЖП + ЗСЛЖ + КДР)3 – (КДР)3] – 13,6
Формула R. Devereux – N. Reichek
Признаком гипертрофии ЛЖ является увеличение индекса массы миокарда левого желудочка у мужчин более 134 г/м2, у женщин более 110 г/м2.
Критерии гипертонического сердца по данным ЭхоКГ:
Гипертрофия левого желудочка:
Толщина МЖП ³ 0,12 см;
Толщина ЗСЛЖ ³ 0,12 см;
Увеличение массы миокарда левого желудочка (см. формулу R. Devereux – N. Reichek);
Концентрическое ремоделирование сердца:
Относительная толщина стенок (МЖП + ЗСЛЖ/КДР) ³ 0,45 при нормальном индексе массы миокарда левого желудочка;
Нарушение трансмитрального кровотока:
Максимальная скорость кровотока в начале диастолы (Е) < 50 см/с;
Максимальная скорость кровотока в конце диастолы, то есть в систоле предсердий (А) > 70 см/с.
Отношение Е/А 1,0.
Гипертоническая нефропатия
Микроальбуминурия – выделение с мочой альбумина в количестве 3-300 мг/сут. Небольшая протеинурия может появиться у больных ГБ задолго до развития почечной недостаточности. Основными признаками гипертонической нефропатии у больных ЭГ, позволяющие исключить заболевание почек как причину повышенного АД, являются:
Протеинурия менее 1 г/сут;
Поражение других органов-мишеней (гипертрофия левого желудочка);
Семейный анамнез гипертензии;
Нормальная почечная функция во время возникновения (становления) АГ;
Гипертоническая ретинопатия
У больных II-III стадии ГБ изменения сосудов глазного дна значительные:
Сужение просвета артериол;
Утолщение стенок артериол;
Сдавление вен уплотненными артериолами (симптом «перекреста» или Салюса-Гунна);