Многие исследователи имеют тенденцию переоценивать степень стеноза до планируемых вмешательств и недооценивать степень резидуального стеноза после интракоронарного вмешательства [63,64]. Количественная ангиография в большой степени улучшает точность оценки коронарных стенозов. В клинической практике оценка стеноза 50-75% должна быть дополнена исследованием его физиологической важности с использованием обычных маркеров ишемии. При диффузном сужении сосуда или в небольшом сосуде предпочтительнее описывать не степень стеноза, а абсолютное значение (в мм) минимального диаметра сосуда. В общем минимальный диаметр сосуда < 1 мм в проксимальной части показывает гемоди-намически значимый стеноз вне зависимости от его выраженности в процентах.
В заключение следует сказать, что коронарная ангиография считается рутинным исследованием. Метод дает необходимую информацию для постановки диагноза и оценки прогноза ИБС. Однако, решение о проведении этого исследования должно быть основано на клинических и параклинических данных, полученных из анализа истории болезни с учетом наличия ишемии миокарда.
У некоторых пациентов внутрисосудистое ультразвуковое исследование дает дополнительную информацию, касающуюся состояния атеросклеротических бляшек и наличия тромбоза. Измерение фракционного резервного кровотока [65] является многообещающим методом оценки функционального значения стенозов. Эти методики в настоящее время продолжают изучаться.
Улучшение прогноза посредством предупреждения инфаркта миокарда и снижения смертности. С этой целью должны быть сделаны попытки для достижения регрессии или уменьшения прогрессирования атеросклероза, профилактики осложнений, особенно тромбоза. Изменение образа жизни и лекарственная терапия играют важную роль; улучшить перфузию миокарда можно также посредством различных вмешательств на коронарных сосудах.
Уменьшение (устранение) симптомов заболевания. Изменение образа жизни, лекарственная терапия и различные вмешательства с этой целью имеют большое значение.
Меры общего воздействия
Пациенты и их ближайшие родственники должны быть информированы о заболевании, его диагностике и лечении. Больные должны быть уверены, что в большинстве случаев их самочувствие может быть улучшено при соответствующем лечении. Следует оценить наличие факторов риска ИБС, особенно таких, как курение и нарушения липидного спектра плазмы крови. Особое внимание следует уделить изменению образа жизни, что существенно влияет на прогноз заболевания. Необходимо следовать рекомендациям "Prevention of Coronary Heart Disease in Clinical Practice" [66].
Курение. Отказу от курения сигарет следует придавать большое значение, так как этот фактор, являясь одним из наиболее важных факторов риска ИБС, потенциально обратим во многих случаях [67,68]. Отказ от курения улучшает клиническое течение и прогноз заболевания. Пациенты нуждаются в особой помощи. Трансдермальное применение никотина оказывает эффективную и безопасную помощь больным ИБС в отказе от курения.
Диета. Пациентов следует убедить придерживаться диеты с употреблением овощей, фруктов, рыбы и мяса птицы. Интенсивность диеты определяется уровнем общего холестерина и наличием других изменений липидного спектра [69]. Лицам с избыточным весом должны быть даны рекомендации по снижению веса тела. Умеренное употребление алкоголя полезно [70], но избыточное употребление является вредным, особенно у пациентов с гипертензией или сердечной недостаточностью.
Гипертензия, диабет или другие заболевания. Сопутствующая патология должна обязательно учитываться. Особое внимание должно уделяться контролю повышенного артериального давления и сахарного диабета, поскольку эти заболевания увеличивают риск прогрессирования коронарного атеросклероза. При наличии анемии следует корректировать ее проявления.
Физическая активность. Физическая активность в допустимых для пациентов пределах должна быть рекомендована, поскольку она увеличивает толерантность к физической нагрузке [71], уменьшает клинические проявления заболевания, оказывает благоприятное воздействие на вес, уровень липидов плазмы, артериальное давление, толерантность к глюкозе и чувствительность к инсулину. Индивидуальные рекомендации по нагрузке должны учитывать состояние больного и выраженность симптомов. На основе результатов нагрузочного теста определяется начальный уровень программы физических тренировок. Детальные рекомендации по физическим аспектам реабилитации описаны ESC Working Group on Cardiac Rehabilitation [72].
Психологические факторы. Хотя роль стресса в генезе ИБС противоречива, нет сомнений в том, что психологические факторы являются важными в провокации ангинозных приступов. Сам по себе диагноз стенокардии ведет к повышенному беспокойству пациента. Техника релаксации и другие методики снятия стресса могут быть полезны. Подобранные программы могут уменьшить необходимость в лекарственных препаратах и хирургических пособиях [73].
Вождение машины. В большинстве стран больным со стабильной стенокардией разрешено водить машину, за исключением вождения средств общественного транспорта и тяжелогрузных машин. Даются рекомендации по избежанию стрессовых ситуаций при вождении.
Половая активность. Может вызвать приступ стенокардии. Не рекомендуется выраженное физическое и эмоциональное напряжение. Предварительный прием нитроглицерина может быть полезным.
Рекомендации по работе. Следует принимать во внимание все физические и психологические факторы, с которыми связана работа (включая домашнюю работу). По возможности необходимо стремиться к возвращению пациентов к своей профессии.
Фармакологическое лечение стенокардии направлено как на профилактику осложнений ИБС, так и на облегчение клинических проявлений болезни.
В последние годы стало ясно, что коррекция липидного спектра плазмы и снижение риска тромбозов существенно улучшает прогноз заболевания, уменьшая возможность инфаркта миокарда и смерти. Нитраты и антагонисты кальция не показали эффективность в этом отношении. Многоцентровые проспективные исследования установили, что у больных, перенесших инфаркт миокарда, р-блокаторы уменьшают смертность и количество повторных инфарктов.
-17-
Гиполипидемическая терапия. Всем пациентам со стенокардией напряжения следует определять липидный профиль. Скандинавское исследование 4S [45] показало, что статины, которые получают пациенты со стенокардией и уровнем общего холестерина 5.5-8.0 ммоль/л (212 и 308 мг/дл) существенно уменьшает риск инфаркта миокарда, смерти, необходимость операций АКШ. Результаты других многоцентровых исследований показывают положительный эффект гиполипидеми-ческой лекарственной терапии при еще более низких значениях холестерина [46,47]. Прежние сомнения о риске гиполипидемической терапии признаны несостоятельными. Показания для лекарственной терапии зависят от оценки общего риска для пациента [66,74]. Если посредством диеты не удается уменьшить уровень холестерина, то лекарственные препараты должны быть назначены с целью снижения общего холестерина ниже 5.0 ммоль/л (192 мг/дл) и ХС ЛПНП ниже 2.6 ммоль/л (100 мг/дл). Выбор гиполипидемического средства зависит от показателей липидного спектра плазмы крови.
Аспирин. Обзор многоцентровых исследований по терапии дезагрегантами у 3000 пациентов со стабильной стенокардией показал уменьшение на 33% "коронарных событий" [75,76]. Рекомендовано назначение аспирина в дозе 75-160 мг в сутки при отсутствии противопоказаний.
Заместительная гормональная терапия. Эпидемиологические данные показывают полезную роль заместительной терапии у пациенток без клинических проявлений ИБС. Хотя отсутствует информация о полезности и безопасности заместительной гормональной терапии у пациенток с ИБС, нет причины отказываться от этих препаратов у больных со стенокардией.
Антиоксиданты. Теоретические предпосылки для применения антиоксидан-тов не доказаны практикой в настоящее время. Необходимо провести дальнейшие исследования, прежде чем рекомендовать эту терапию больным стенокардией.
3 основные группы препаратов используются для лечения больных стабильной стенокардией: нитраты, р-блокаторы, антагонисты кальция [77]. Применяемые в определенном режиме, все эти лекарства могут быть эффективными. Вместе с тем следует отметить индивидуальные вариации в выраженности антиангинальных свойств и побочных эффектов лекарственных средств. Цель антиангинальной терапии - уменьшение потребности миокарда в кислороде или увеличение перфузии миокарда: Часто возможно достичь обе цели.
Нитраты. При сублингвальном приеме нитратов эффект проявляется в пределах нескольких минут и длится 30-45 минут. Облегчение симптомов заболевания происходит в результате дилятации вен, уменьшения постнагрузки и дилятации коронарных артерий. Многие нитраты были созданы для профилактики приступов стенокардии. У части пациентов возможно развитие по меньшей мере частичной толерантности к этой терапии. Использование более длительных интервалов в их приеме является эффективным средством преодоления развития толерантности, хотя в тоже время возможно возобновление симптомов заболевания. Применение препаратов других классов в этот период позволяет избежать появления ангинозных приступов в период отмены нитратов. Нитраты не влияли на смертность и заболеваемость через 4-6 недель после перенесенного инфаркта миокарда по результатам исследований ISIS-4 [78] и GISSI-3 [79]. Проспективных исследований нитратов у больных со стабильной стенокардией не проводилось.