Успех и риск проведения ЧТКА. У больных стабильной стенокардией успех процедуры, проведенной по показаниям, достигается в 95% случаев [87]. Смертность составляет менее 0.2% у пациентов с однососудистым поражением и 0.5% -при многососудистом поражении коронарных артерий. Необходимость срочного АКШ составляет менее 1% с внедрением стентов. Риск развития инфаркта миокарда с наличием зубца Q составляет менее 1%.
Вмешательство можно выполнить в течение короткого срока госпитализации. Кроме того, использование катетеров небольшого размера (6F) позволяет проводить вмешательства при простых стенозах непосредственно при обращении больных. Возвращение к труду происходит быстро.
Рестенозы. Образование рестенозов остается главной проблемой. Формирование рестенозов по данным ангиографических исследований имеет место в 35-40% случаев. В некоторых случаях наличие рестеноза определяется возвращением клинических симптомов, но иногда рестеноз клинически протекает бессимптомно и определяется только ангиографически. Неинвазивные исследования имеют небольшое прогностическое значение (предсказующая ценность 50% при положительном тесте, но хорошая предсказующая ценность при отрицательном результате - 93%).
Существуют 2 принципиальных механизма рестеноза: хроническое ремоде-лирование сосуда [88] и неоинтимальная пролиферация. Более, чем в 50 рандоми-зированных многоцентровых исследованиях не удалось с помощью лекарственной терапии предупредить пролиферативный процесс в интиме сосуда, поскольку препараты воздействовали ограниченно, как правило, на один из возможных механизмов. Недавнее исследование препарата 73ЕЗ - блокатора рецепторов llb/llla тромбоцитов показало уменьшение количества повторных инфарктов миокарда и смертности после ЧТКА [89]. Процесс ремоделирования может быть предупрежден имплантацией стента со значительным уменьшением количества рестенозов у пациентов со стабильной стенокардией и диаметром пораженных сосудов 2х6 и 3х4 мм. Комбинация имплантации стента и лекарственной терапии в ближайшем будущем может привести к значительному уменьшению рестенозов. В случае возобновления приступов стенокардии и наличия рестеноза у пациента после проведенной ЧТКА, возможно проведение повторной ЧТКА с имплантацией стента. Риск повторного вмешательства низкий, а количество успешных результатов значительное.
Сравнительный анализ ЧТКА и лекарственной терапии. В настоящее время не получено убедительных данных о приоритете ЧТКА перед медикаментозным лечением в снижении риска инфаркта миокарда или смертности больных стабильной стенокардией. Решение о проведении ЧТКА принимается с учетом клинических и параклинических данных. Было проведено несколько многоцентровых исследований для сравнительного анализа результатов ЧТКА и медикаментозной терапии. В исследовании ACME [90,91] оценивалось проведение ЧТКА в сравнении с медикаментозной терапией у больных с однососудистым поражением коронарных артерий. Операция ЧТКА уменьшала количество ангинозных приступов, улучшала результаты теста с тредмилом. 48% больных, получавших медикаментозное лечение, не отмечало приступов стенокардии в сравнении с 64% в группе с проведенной ЧТКА. В то же время ЧТКА связана с большим количеством осложнений и большей стоимостью лечения.
Операция аорто-коронарного шунтирования (АКШ) является одним из наиболее эффективных методов реваскуляризации миокарда в течение более 25 лет. Выживаемость пациентов и уменьшение количества "коронарных событий" зависят от внимательного отношения к техническому обеспечению операции. Операция проводится при подключении аппарата искусственного кровообращения с использованием оксигенатора. Используется множество методик, позволяющих уменьшить ишемию миокарда во время проведения операции.
Используемые для шунтирования материалы. Допустимо использование собственных сосудов. V.saphena широко применяется, но предпочтительнее артериальные шунты, поскольку они функционируют более продолжительный срок. Левая внутренняя маммарная артерия используется практически во всех операциях АКШ на левой коронарной артерии. Может применяться и правая внутренняя маммарная артерия, а также правая желудочно-сальниковая и нижняя эпигастральная артерии. Эндартерэктомия чаще используется при дистальном поражении сосудов, чаще применяется при операциях на правой коронарной артерии. Показано, что эндартерэктомия ассоциируется с более высокой летальностью и количеством инфарктов миокарда при менее длительной работе шунтов.
Риск и осложнения.. Большинство госпитальных осложнений зависит от распространенности атеросклероза коронарных артерий, функции левого желудочка и сопутствующих заболеваний (наличия почечной или дыхательной недостаточности). Госпитальная смертность среди больных с однососудистым поражением коронарных артерий составляет 1% и возрастает до 4-5% при многососудистом поражении и сниженной сократительной функции левого желудочка. Инфаркт миокарда, связанный с проведением АКШ и характеризующийся появлением по ЭКГ зубца Q, наблюдается в 4-5% случаев [92].
Проходимость шунтов. Проходимость используемых венозных шунтов варьирует, но, как правило, 10-20% из них окклюзируются течение 1 недели после операции вследствие развития тромбозов. В течение 3-5 лет после операции в 60-70% венозных шунтов отмечаются признаки атеросклеротического сужения. Атероскле-ротическое поражение в шунтах характеризуется наличием мягких бляшек, склонных к фрагментации и возможной эмболии в дистальные части сосудов. Напротив, 90% шунтов внутренней маммарной артерии в анастомозе с левой коронарной артерией функционирует на протяжении 10 лет после операции.
Риск повторной операции достаточно высокий; уровень смертности (5-11%) зависит преимущественно от функции левого желудочка.
Сравнительный анализ аорто-коронарного шунтирования и медикаментозного лечения. Yusuf et а1. [95], обобщив данные 7 различных исследований (1972-1984), сделали обзор клинических исходов у 2649 рандомизированных пациентов, которым была выполнена операция АКШ или проводилось медикаментозная терапия. Этот мета-анализ продемонстрировал, что АКШ уменьшала смертность у больных с поражением ствола левой коронарной артерии, больных с поражением 3-х коронарных артерий и сниженной сократительной функции левого желудочка.
Сравнительный анализ ЧТКА и АКШ. В 5 основных рандомизированных проспективных исследованиях преимущественно у пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий проводился сравнительный анализ этих двух видов вмешательств: 3 исследования проводились в Европе (RITA [96], GABI [97] и CABRI [98]), 2 - в США (EAST [99] и BAR! [100]). Только одно из них (RITA [96]) сравнивало результаты ЧТКА и АКШ у больных с однососудистым поражением коронарных артерий.
Результаты всех исследований одинаковы: оба метода реваскуляризации миокарда ассоциируются с одинаковым риском смерти и нефатального инфаркта миокарда, хотя и отмечается некоторая разница в эффективности методов среди некоторых групп пациентов. Операция АКШ связана с более длительным сроком госпитализации, но в последующем пациентов реже беспокоят ангинозные приступы, они нуждаются в меньшем количестве лекарственных препаратов. ЧТКА является технически более простой операцией, при выполнении который не нужна тора-котомия и общая анестезия, ниже риск инфекционных осложнений, но пациенты, особенно женщины, после ее проведения чаще жалуются на сохранение ангинозных приступов и в большем объеме принимают лекарственные препараты, а в последующем им чаще проводят повторные операции реваскуляризации. В многоцентровом исследовании BARI показано, что у больных с сопутствующим сахарным диабетом и проводимой терапией инсулином или пероральными гипогликемическими препаратами значительно ниже уровень смертности за 5-летний период на фоне проведенной операции АКШ, чем ЧТКА (19% и 35% соответственно, р <0.02). Напротив, уровень смертности у больных с сопутствующим сахарным диабетом, корре-гируемым диетой, составил 9% в группах с обеими инвазивными процедурами. Через 2 года стоимость лечения ЧТКА составляла 80% стоимости проведенной АКШ. Оценивая эти многоцентровые исследования необходимо иметь в виду, что все они проводились в течение относительно короткого времени, и в процессе долгосрочного наблюдения дальнейшие вмешательства требовались в обеих группах в связи с прогрессированием коронарного атеросклероза. Высокий риск повторной АКШ может быть дополнительным аргументом в пользу ЧТКА, повторное проведение которой отличается низким риском.
При выборе лечебной программы у пациентов со стабильной стенокардией врач прежде всего имеет в виду 2 цели проводимой терапии - улучшение прогноза и купирование симптомов заболевания. Стратегия в основном основывается на информации, получаемой из тщательного сбора анамнеза заболевания, результатов нагрузочных тестов, оценке сократительной функции миокарда, распространенности коронарного атеросклероза. Такие факторы, как возраст, пол, сопутствующие заболевания (легких, почек), должны также учитываться.
Меры общего воздействия. Особо следует подчеркнуть, что все больные, вне зависимости от того, являются ли они кандидатами для инвазивных вмешательств, должны изменить образ жизни для улучшения прогноза заболевания, например, прекратить курить, следовать гиполипидемической диете. Аспирин должен назначаться при отсутствии противопоказаний, гиполипидемические препараты - в случае, если уровень холестерина остается высоким на фоне диеты.
Медикаментозное лечение в сравнении с хирургическими вмешательствами. При динамическом наблюдении за больным врач должен определить, имеет ли пациент высокий риск смерти. Если больной имеет высокий риск смерти и обследование показывает, что прогноз заболевания может быть улучшен при проведении оперативных методов лечения, следует предпринять последние, вне зависимости от степени тяжести клинической симптоматики. В других случаях следует предпочесть медикаментозную терапию. Если в течение нескольких недель медикаментозного лечения не удается купировать симптомы заболевания, следует пересмотреть показания к ЧТКА или АКШ.