1) Рецидивирующий полиартрит с преобладанием экссудативно-прокиферативных явлений, наиболее близкий к РА;
2) Прогрессирующий полиартрит, характеризующийся фиброзно-индуративными изменениями.
Ревматоидоподобный артрит и склерозирующий миозит представляет собой не только частый клинический синдром, но и одну из причин ранней инвалидизации больных ССД [Насонова В.А., 1989 г.]. поражаются главным образом суставы кистей, что может быть расценено как проявление РА, особенно при развитии контрактур из-за индурации мягких тканей. Припухлость межфаланговых суставов в сочетании с плотным отеком кожи приводит к формированию типичной картины "пальцев-сосисок". В позднем периоде при рентгенографии определяется остеолиз концевых фаланг и периартикулярный кальциноз. Образование костных эрозий, характерных для РА, не отмечается. [Gurrey, 1990]. Далее приводятся диагностические критерии ССД, разработанные АРА [1980].
Диагностические критерии ССД [АРА, 1980]
"Большой" критерий: склеродермическое поражение кожи туловища (проксимальная склеродермия).
"Малые" критерии: 1)склеродактимия (уплотнение концевых фаланг пальцев рук),
2) рубцы на подушечках пальцев,
3) симметричный базальный пневмосклероз,
4) синдром Рейно.
Диагностическое правило: диагноз ССД достоверен при наличии "большого" критерия или двух "малых".
По-видимому, именно "малые" критерии должны стать главным объектом внимания при дифференциации РА и ССД, поскольку при распространенной склеродерме природа артрита вряд ли может вызвать сомнение.
Сочетание синдрома Рейно, который является одним из наиболее ранних и постоянных признаков заболевания [Насонова В.А., 1989], делает диагноз ССД весьма вероятным еще до появления характерных изменений кожи.
Дерматомиозит (полимиозит). Полиартралгия – частый симптом полимиозита. Однако в части случаев наблюдается и симметричное воспаление мелких суставов, напоминающее слабовыраженные проявления РА [Currey, 1990]. Сходство усиливается при появлении сгибательных контрактур из-за фиброза сухожильно-связочного аппарата [Иванова М.М. и соавт., 1967].
Наличие и прогрессирование миалгии, которые постепенно становятся основным симптомом, ослабление мускулатуры затылка, туловища, носоглотки, припухлость мышц, появление шелушащейся эритемы над суставами, пурпурно-лилового периорбитального отека ("дерматомиозитные очки") сиреневой окраски кожи и т.д. заставляют усомниться в первоначальном предположении о РА. Если таковое возникло. Диагностические критерии дерматомиозита и полимиозита выглядят следующим образом [Bohan, Peter, 1976].
Диагностические критерии дерматомиозита и полимиозита.
1) Поражение проксимальных мышц конечностей, шеи (спонтанная миалгия, усиливающаяся при движениях, болезненность мышц при пальпации, их уплотнение, увеличение в объеме, прогрессирующая мышечная слабость).
2) Кожная сыпь (лиловая эритема).
3) Гиперферментемия: повышение активности аминотрансфераз, альдолазы, креатинина.
4) Электромиографические данные.
5) Гистопатологические данные (исследование мышечного биоптата)
Диагностическое правило: диагноз дерматомиозита достоверен при наличии трех критериев и сыпи; полимиозита — при наличии четырех критериев без сыпи.
Что касается других заболеваний требующих дифференциальной диагностики с РА, то их наиболее характерные отличительные черты обобщены и представлены в виде таблицы.
Основные отличительные признаки заболеваний, требующих дифференциальной диагностики с РА.
| Нозологические формы | Признаки, ставящие под сомнение или исключающие РА |
| Острый суставной ревматизм | Как правило острое начало с преимущественным поражением крупных суставовХронологическая связь артрита с недавно перенесенной инфекцией ВДГМигрирующий (летучий) характер артритаБыстрый и окончательный эффект НПВСПочти обязательное вовлечение сердца "лижет суставы, а кусает сердце"Диагностически значимое повышение титров противострептококковых антител |
| Болезнь Бехтерева (периферическая форма) | Преобладание среди больных молодых мужчинАссиметричный моно- или олигоартрит, поражающий главным образом коленные и голеностопные суставы без выраженной костно-хрящевой деструкции.Клинические признаки двустороннего сакроилеита: боль в крестце, ягодицах, бедрах, "одеревенелость" спины.Рентгенологические признаки двустороннего сакроилеита. |
| Болезнь Рентера | Преобладание среди мужчин сексуально-активного возраста.Тесная связь с недавно перенесенным уретритом, редко колитом.Ассиметричный олегоартрит, главным образом суставов ногНаличие классической триады: уретрит, коньюктивит, артрит. Рентгенологические признаки одностороннего сакроилеита. |
| Псориатический артрит | Псориаз кожи в настоящее время, в личном или семейном анамнезе"Ногтевой псориаз": наперстковидная истыканность ногтей.Поражение дистальных межфаланговых суставов ("суставов исключения" для РА) с багрово-красной окраской кожи.Одновременное поражение трех суставов одного пальца (осевое поражение).Односторонний сакроилеит при рентгенологическом исследовании. |
| Подагра | Преимущественное поражение мужчин.Обычно моноартикулярный характер поражения с излюбленной локализацией в I плюснефаланговом суставе.Внезапность и непродолжительность суставных атак.Яркая гиперемия кожи над пораженным суставом.Гиперурикемия.Тофусы. |
| Пирофосфатная артропатия (хондрокальциноз) | Преобладание среди больных лиц пожилого возраста.Острый артрит крупных суставов (чаще коленных).Повторные суставные атаки продолжительностью 7-10 дней.Обнаружение кальцефикации хряща при рентгенологическом исследовании.Обнаружение микрокристаллов пирофосфата кальция в синовиальном аспирате. |
| Синдром Ширена | Встречается только у женщин в период менопаузыНестойкость воспалительных изменений суставов.Сочетание артрита с "сухим синдромом": сухой кератоконьюнктивит ксеростомия (отсутствие саливации).Паротит. |
| Полиндромный ревматизм | Часто рецидивирующий моноартрит разных суставов.Острое начало и кратковременность суставных атак – от нескольких часов до нескольких дней. |
| Туберкулезный артрит | Строгая локализация в одном, обычно коленном суставе или тазобедренном.Отсутствие вовлечения новых суставов.Наличие туберкулеза легких или других органов в прошлом или настоящем; контакт с туберкулезным больным.Наличие микобактерий туберкулеза в синовиальной жидкости.Неэффективность противоревматической терапии. |
| Гонококковый артрит | Преимущественное поражение коленного суставаГектическая лихорадка с ознобами.Предшествующий уретрит.Обнаружение гонококков в синовиальной жидкости, крови, мочеполовых органах.Пустулезные или буллезные высыпания на коже.Быстрый и полный эффект от антибиотикотерапии. |
| Сифилитический артрит | поражение преимущественно коленного сустава, реже тазобедренного и голеностопного, как одно из проявлений вторичного или третичного люэса.Незначительная болезненность и небольшое нарушение функции, несмотря на выраженную дефигурацию суставаХорошее общее состояние.Полиморфные высыпания на коже.Положительные серологические тесты.Отсутствие эффекта от противоревматических средств. |
Несмотря на определенные успехи, в лечении РА остается немало нерешенных проблем. Вместе с тем ретроспективный анализ больных с запущенным процессом нередко убеждает в том, что в случившемся "виновата" не столько болезнь, сколько неверные действия врача.
Терапия должна быть комплексной. Это, среди прочего, предполагает, что, помимо главного лица – терапевта или ревматолога – в лечении больных самое деятельное участие должны принимать специалист по лечебной физкультуре, поскольку РА относится к заболеваниям, требующим постоянной тренировки, а так же физиотерапевт, который в зависимости от индивидуальных особенностей болезни может предложить наиболее рациональные физические методы воздействия.
Центральное место в лечении РА занимает общее и местное медикаментозное лечение. В последние годы ее удачно пополнили методы гравитационной хирургии.
Общее медикаментозное лечение.
В практике лечения РА используют две группы средств, олицетворяющих два принципиально различных направления лекарственной терапии.
1. Быстродействующие (симптоматические или "актуальные") средства. Их применение рассчитано на скорейшее уменьшение местных воспалительно-экссудативных явлений и посильное подавление активности заболевания. Сюда относятся нестероидные противовоспалительные препараты и кортикостероиды.
Медленнодействующие (патогенетические или "базисные") средства. Они обладают отсроченным эффектом, но, вмешиваясь в иммунные механизмы болезни, способны изменить течение или приостанавливать эволюцию стойко активного РА, вызывать у значительной части больных ремиссию и сохранять достигнутый результат в течение длительного времени.
К этой же группе средств принадлежат препараты золота (кризанол, адронофин), Д-пеницилламин (купренил), сульфасалазин и салазопиридазин, цитостатические иммунодепресанты, хинолиновые производные (резохин, плаквенил, делагил).
Приоритетное значение той или другой группы средств зависит от конкретной клинической ситуации. Говоря конспективно, речь может идти о нижеследующем.