1. В ранней стадии РА, т.е. только при воспалительно экссудативных явлениях, главное место отводится длительной терапии НПВС.
2. Если на этом фоне обнаруживают хотя бы начальные признаки костно-хрящевой деструкции (II рентгенологическая стадия) или появляются другие симптомы прогрессирования заболевания, то лечение незамедлительно и в обязательном порядке дополняется одним из базисных средств.
3. Пероральные кортикостероиды могут назначаться на любом этапе болезни, но ограниченно и только по строгим показаниям.
При подборе адекватной терапии контролю подлежат 3 стороны влияния лекарственных веществ:
1. на местный воспалительно-суставный синдром
2. на активность процесса
3. на состояние и динамику костно-хрящевой деструкции.
В общей форме тактика и стратегия лечения РА представлена на схеме.
Тактика и стратегия лечения РА
| Экссудативная стадия РА | |
| Назначить один из НПВС через 10 дней оценить местный эффект | |
| Эффект есть Продолжить лечение | Эффекта нет Сменить НПВП и т.д. |
| Через 1 мес. Оценить влияние НПВП на активность процесса | |
| Снизилась Продолжить лечение | Не снизилась Сменить НПВП |
| Через 6 месяцев оценить влияние НПВП на состояние костно-хрящевой ткани и течение процесса | |
Костно-хрящевой деструкции и признаков прогрессирования РА нет | Появилась костно-хрящевая деструкция (II рентгенологическая стадия или другие признаки прогрессирования болезни) |
| Продолжить лечение НПВП | Немедленно подключить одно из базисных средств |
| Через 6 месяцев оценить влияние избранного базисного средства на динамику костно-хрящевой деструкции и течение процесса | |
| РА не прогрессирует | РА прогрессирует |
| Лечение продолжить | Сменить базисное средство |
Считаю необходимым, так же представить тактику и стратегию лечения РА, предлагаемую Петрозаводским мед. институтом (В.К. Игнатьев, И.М. Менделеев).
| ЭФФЕКТ | МОНОАРТРИТ | ОЛИГОАРТРИТ | ПОЛИАРТРИТ |
| НПВС | НПВС | НПВС | |
| Отсутствие эффекта 3-7 дней | НПВС + ГКС внутрисуставно аппликации ДМСО | То же | То же + один из базисных препаратов |
| Недостаточность эффекта 1-3 мес. | НПВС + рентгенотерапия | То же | То же |
| Недостаточность эффекта 3-6 мес. | НПВС + РСЭ | То же | То же в наиболее пораженный сустав |
| Недостаточность эффкута 6-12 мес. | НПВС + хирургическая синовиэктомия | То же | Цитостатики + ГКС системно до максимального эффекта |
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) относятся к средствам "первого ряда" или "первой линии", поскольку именно с них начинается или продолжается лечение РА, пока позволяет течение болезни, т.е. не возникает необходимости в подключении базисных средств.
Итак, в начальном, экссудативном, периоде РА НПВП применяются самостоятельно, в расчете ликвидировать воспалительно-суставный синдром и активность процесса только с их помощью, так как в первые месяцы течение РА непредсказуемо и не исключает возможности даже спонтанных ремиссий [Huskisson, 1990].
Список используемых у нас НПВП сравнительно широк, хотя и не столь велик, как за рубежом.
| ГРУППА | НАЗВАНИЕ ПРЕПАРАТОВ |
| 1. Производные салициловой кислоты | Ацетилсалициловая к-та |
| 2. Пиразолоновые препараты | Бутадион (фенилбутадион), бенетадион, амидопирин. |
| 3. Производные пропионовой кислоты | Ибупрофен (бруфен), флурбопрофен (флугалин), напроксен (напросин), сурган (тиапрофеновая к-та) |
| 4. Производные индолилуксусной кислоты | Метиндол (индонетацин) |
| 5. Производные фенилуксусной кислоты | Вольтарен (ортофен, диклофенак) |
| Оксинамы | Пироксикам |
| Производные антраниловой кислоты | Мефенамовая кислота |
Каких-либо "курсов" лечения НПВП при РА не существует. Они применяются непрерывно, в течение всего периода активности процесса, т.е. на протяжении многих месяцев, а при необходимости – лет. [Насонова В.А., Сигидин Я.А., 1986 г.]. Единственным фактором, ограничивающий длительный прием того или иного препарата, является его индивидуальная непереносимость.
Все НПВП, одни в большей, другие – в меньшей или минимальной степени, могут вызывать раздражение слизистой оболочки желудка, что выражается болями или жжением в эпигастральной области, изжогой, тошнотой. С целью амортизации их нежелательного действия на ЖКТ они должны назначаться во время или после еды. Но и это помогает не всегда.
Кроме того, некоторым НПВП свойственны и другие , подчас серьезные, побочные эффекты, ограничивающие сферу их применения. Краткая характеристика негативных и позитивных сторон отдельных препаратов. Их лекарственные формы и оптимальные дозы приведены в таблице.
Таблица
| НАЗВАНИЕ НПВП | ЛЕК. ФОРМА | СУТОЧНАЯ ДОЗА | КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПРЕПАРАТА |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| Бутадион | Т. 0,15 | 0,45-0,6 | Эффективный НПВП. По силе и продолжительности противовоспалительного эффекта соизмерим с метандолом Помимо раздражения слизистой желудка, может вызывать задержку Na и воды, тяжелые дерматиты. Применяется только короткими курсами. Для длительного применения не пригоден. |
| Бенетазон | Т. 0,25 | 0,75-1,0 | Преимуществ перед бутадионом не имеет. По некоторым данным переносится хуже, чем бутадион. |
| Ибупрофен (бруфен) | Т. 0,2 | 0,8-1,2 | Анальгезирующий препарат со слабыми противовоспалительными свойствами, из-за чего при высокоактивном РА (II-IIIст.) менее эффективен, чем другие НПВП. Достоинством является хорошая переносимость. Побочные явления: дискомфорт в эпигастрии (отмечается у 18% больных). |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| Напроксен | 0,25 | 0,5-0,75 | Считается лучшим из производных пропионовой кислоты, т.к. обладает высокой терапевтической активностью и минимальным числом побочных эффектов (5%). По противовоспалительному действию сопоставим с АСК, но уступает метиндолу и вольтарену. Преимущества: хорошо переносится больными ЯБЖ. Может приниматься 2 раза в день |
| Флугалин (флурбипрофен) | Т. 0,050,1 | 0,15-0,2 | Один из наиболее эффективных производных пропионовой кислоты. Противовоспалительные действия гораздо сильнее, чем у ибупрофена, но побочные явления со стороны ЖКТ вызывает чаще других препаратов этой группы. Вместе с тем серьезные осложнения (развитие язвы желудка, кровотечения) не характерны. Назначается 2 раза в день. |
| Сурган (тиапрофеновая к-та) | 0,3 | 0,6 | Противовоспалительный эффект выше, чем у ибупрофена, но, по-видимому, меньше, чем у напроксена и флугалина. Обычно переносится хорошо, не вызывая значительной ирритации слизистой желудка. Назначается 2 раза в день. |
| Пироксикам | Т. 0,01 | 0,02 | Отмечается хорошей переносимостью. Осложнения со стороны ЖКТ – меньше. Преимущество – суточную дозу можно принимать за 1 раз обычно после завтрака. |
| Метиндол (индометацин) | Т. 0,0250,075(ретард) | 0,075-0,15 | Один из самых эффективных НПВП. Но 20-30% больных не переносит его из-за побочных эффектов: раздражение ЖКТ, головные боли, головокружение, шум в ушах. При длительном приеме может вызвать медикаментозную (метиндаловую) артериальную гипертензию, иногда депрессию. |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| Вольтарен (диклофенак, ортофен) | Т. 0,0250,050,1(ретард)свечи0,050,1 | 0,1-0,15 | Сочетает выраженный противовоспалительный и обезболивающий эффекты. Отмечается хорошей переносимостью, превосходя в этом смысле все остальные НПВП. Отечественными авторами аттестуется как лучший из современных НПВП. Может осторожно применяться у больных ЯБЖ (лучше в свечах). Вольтарен – ретард применяется один раз в день. |
| Мефенанавая кислота | Т. 0,250,5 | 1,5 | Оказывает преимущественно анальгезирующий и весьма слабый противовоспалительный эффекты, вследствие чего при РА распространения не получил. Используется главным образом для уменьшения боли. Желудочные расстройства вызывает редко. |
Чаще и сильнее других, примерно в 50-60% случаев, повреждает слизистую желудка ацетилсалициловая кислота. Поэтому для продолжительной терапии она сейчас не используется. В связи с опасностью гематологических осложнений (парциальное или тотальное угнетение кроветворения) не пригоден для длительного лечения бутадион (фенилбутазон), а в ряде стран применение фенилбутазона вообще запрещено. Он назначается только короткими (по 1-2 недели) циклами, когда имеется необходимость в экстренном подавлении чрезвычайно выраженного местного воспалительно-экссудативного процесса. Примерно так же можно оценить место и значение бенетазона, хотя по мнению А.П. Мешкова с соавт., 1990 г. он уступает бутадиону.
Большинство ревматологов полагает, что начальную терапию РА следует строить на производных пропионовой кислоты, ориентируясь на степень активности РА, исходное состояние желудочно-кишечного тракта и фармакологические особенности данной группы средств. В резерве целесообразно оставить метиндол (индометацин), вольтарен (ортофен, диклофенак) и пироксикам. Следует отметить, что деление НПВП на "начальные" и "резервные" условно. Оно не означает, что лечение нельзя начать, скажем, с метиндола или вольтарена. Однако забота о сильном резерве должна присутствовать в мыслях и действиях врача, чтобы выйти из затруднительного положения, если таковое возникнет. Как утверждает Huskisson [1990], по крайней мере для 2/3 больных можно подобрать адекватное средство из производных пропионовой кислоты.