На правах рукописи
Куликов Владимир Петрович
КЛИНИКО-БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ ДИЗЕНТЕРИИ ФЛЕКСНЕРА С УЧЕТОМ
ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГЕМОСТАЗА
14. 00. 10 - инфекционные болезни
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург - 1997 г.
Работа выполнена на кафедре инфекционных болезней с курсом лабораторной диагностики СПИД СПбМАПО.
Научные руководители:
академик МАНЭБ, доктор медицинских наук, профессор А.Г. Рахманова
доктор медицинских наук А.С. Шитикова
Официальные оппоненты:
член-корреспондент РАЕН, академик МАНЭБ,
доктор медицинских наук, профессор Ю.В. Лобзин
доктор медицинских наук, профессор Т.В. Сологуб
Ведущее учереждение:
Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия
Защита диссертации состоится “__”___________1998 г. в___час.
на заседании диссертационного совета Д. 074. 16. 05 в
Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного
образования (193015, Санкт-Петербург, ул. Салтыкова-Щедрина, 41)
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии.
Автореферат разослан “ ”_____________ 1998 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
кандидат медицинских наук, доцент В.К. Пригожина
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.
Среди этиологически верифицированных форм острых кишечных инфекций дизентерия имеет в нашей стране наибольший удельный вес. В начале 90-х годов после нескольких десятилетий относительного благополучия в Санкт-Петербурге был отмечен значительный рост заболеваемости дизентерией с преобладанием в этиологической структуре шигеллеза Флекснера 2а. Наблюдалось увеличение тяжелых форм болезни и рост летальности.(Рахманова А.Г. и соавт., 1993; Поплавская Ж.В. и соавт., 1994; Беляева Т.В., 1995; Журкин А.Т. и соавт., 1995; Ставицкая Е.Л., 1997).
В последние годы было показано, что утяжеление клинического течения дизентерии сопровождалось повышением устойчивости шигелл к антибактериальным средствам (Гаранин Б.А., 1990; Круглов Ю.В. и соавт., 1991; Рахманова А.Г. и соавт., 1993; Aleksic S. et al., 1993; 1993; Ling J.M. et al., 1993; Rawashdeh M.O. et al., 1994; Lima A.A. et al., 1995). С начала 80-х годов началось внедрение в клиническую практику новой группы антимикробных препаратов - фторхинолонов. Их эффективность в отношении энтеробактерий оказалась значительно выше традиционно применяемых антибиотиков широкого спектра действия (Падейская Е.Н., 1995). Однако, накопленный опыт показал, что даже при использовании таких высокоэффективных препаратов нередко наблюдаются различные осложнения, связанные с тяжелыми нарушениями гемостаза, такие как геморрагический инфаркт и перфорация стенки кишки, кишечные кровотечения, а также осложнения, обусловленные развитием дисбактериоза и присоединением вторичной инфекции: пневмонии, кандидозы и др. (Комарова Д.В. и соавт., 1995; Неверов В.А. и соавт., 1995; Цинзерлинг В.А. и соавт., 1995; Захаренко С.М., 1997). Вышеизложенное определило необходимость изучения изменений гемостаза у больных тяжелыми формами дизентерии.
Фундаментальные исследования состояния свертывающей системы крови у инфекционных больных в основном были выполнены отечественными учеными в 70-80-х годах. Работы В.Г. Патеюки соавт. (1976; 1984), Б.И. Кузника и соавт. (1984) показали, что изменения свертываемости крови при инфекционных заболеваниях независимо от этиологии возбудителя носят фазный характер и протекают по типу тромбогеморрагического синдрома, который, по мнению авторов, является обязательным для патогенеза инфекционных заболеваний. Выявленные Т.В. Жернаковой и соавт. (1984) изменения гемостаза у больных шигеллезами были расценены авторами как ДВС синдром 1-2 стадии. Для коррекции наблюдаемых нарушений авторами был предложен гепарин, иногда в сочетании с переливаниями свежей плазмы или крови. Однако, данные об эффективности гепаринотерапии при дизентерии немногочисленны и часто носят противоречивый характер. Как известно, наиболее важным направлением в профилактике и лечении ДВС синдрома является своевременное и адекватное лечение причинного заболевания, вызвавшего это состояние (Баркаган З.С., 1980). В терапии шигеллезов это может быть достигнуто проведением адекватной антибиотикотерапии в возможно более ранние сроки.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Изучить состояние гемостаза у больных тяжелыми формами дизентерииФлекснера 2а, в сопоставлении с микробиологическими особенностями возбудителей для совершенствования методов терапии.
ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ :
1. Представить клиническоетечение среднетяжелых и тяжелых форм дизентерии Флекснера 2а.
2. Оценить в динамике заболевания характер изменений показателей гемостаза у больных тяжелыми и среднетяжелыми формами дизентерии с учетом применения фторхинолонов.
3. Изучить биологические свойства шигелл Флекснера 2а и их чувствительность к антибактериальным препаратам.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые в сравнительном аспекте представлены особенности нарушений гемостаза у больных со среднетяжелым и тяжелым течением дизентерииФлекснера 2а, в том числе у больных с летальными исходами заболевания.
Впервые у больных дизентерией был применен метод визуальной оценки внутрисосудистой активации тромбоцитов и установлено, что у больных тяжелыми формами дизентерии Флекснера 2а в период разгара заболевания на фоне снижения количества тромбоцитов наблюдается усиление их внутрисосудистой активации и агрегации. Это может приводить к нарушению микроциркуляции в жизненно важных органах и являться основой формирования внутрисосудистых тромбозов.
В дополнение к данным литературы расширены представления о взаимосвязи выраженности синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания с тяжестью течения дизентерии и научно обоснована необходимость этиотропной терапии для предупреждения осложнений.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ.
Описаны основные факторы, способствующие развитию тромбозов и геморрагических осложнений у больных дизентерией, и определены критерии прогноза.
Установлена эффективность антибактериальных препаратов из группы фторхинолонов (офлоксацина и ципрофлоксацина) и отработаны схемы лечения фторхинолонами больных со среднетяжелыми и тяжелыми формами дизентерии Флекснера 2а. Проведен анализ антибактериальной терапии у больных, умерших от дизентерии Флекснера 2а.
На основании определения чувствительности к антибактериальным препаратам штаммов шигелл Флекснера 2а, выделенных от больных тяжелыми и среднетяжелыми формами дизентерии, а также полученных в результате постмортальных бактериологических исследований кишечного содержимого показана их чувствительность к фторхинолоноам и в меньшей степени к другим антимикробным препаратам (цефалоспоринам, аминогликозидам).
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Обосновывается положение о зависимости частоты возникновения геморрагического синдрома от тяжести течения дизентерии и наличия инфекционно-токсического шока.
Клиническая картина у больных тяжелым течением дизентерии Флекснера 2а в период эпидемического подъема 1994-1996 гг. характеризовалась выраженными симптомами интоксикации с развитием инфекционно-токсического шока, синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, острой почечной недостаточности. Причиной смерти больных являлась тяжелая интоксикация, связанная с распространенными восполительными изменениями в кишке, развитие осложнений, обусловленных нарушениями гемостаза, среди которых наиболее характерными были геморрагическое инфарцирование стенки подвздошной кишки, перитониты, кишечные кровотечения, тромбэмболии, а также осложнений, связанных с развитием дисбактериоза и присоединением вторичной инфекции.
Показано, что популяция штаммов шигелл Флекснера 2а, циркулировавших в 1994-1995 годах в Санкт-Петербурге, была неоднородна по своим биологическим свойствам. Установлена циркуляция 5 ферментативных вариантов и 11 вариантов по чувствительности к колицинам из коллекции Фредерика. Наблюдалась высокая устойчивость выделенных культур Флекснера 2а к антимикробным препаратам, наиболее высокая чувствительность отмечена к фторхинолонам (офлоксацину, ципрофлоксацину). Связи между микробиологическими особенностями возбудителя и характером течения заболевания выявлено не было.
На защиту выносится положение о высокой терапевтической эффективности фторхинолонов при шигеллезе Флекснера 2а. Своевременное использование данных препаратов приводит к элиминации возбудителя, ранней реконвалесценции, сопровождается улучшением показателей гемостаза и тем самым способствует предупреждению тромбогеморрагических осложнений.
АПРОБАЦИЯ И РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ.
Основные положения настоящего исследования были доложены на Международной конференции “Идеи Пастера в борьбе с инфекциями” (СПб, 1996), Международном симпозиуме “Таривид - 10 лет в России” в г. Суздале, 1996 г. Апробация диссертации проведена на кафедре инфекционных болезней с курсом лабораторной диагностики СПИД СПбМАПО.
По материалам диссертации опубликовано 4 научные работы.
Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней СПбМАПО. Разработанные схемы лечения использованы при составлении методических рекомендаций по лечению острых кишечных инфекций (1996) и внедрены в практику работы Городской инфекционной больницы № 30 им. С.П. Боткина и Республиканской инфекционной клинической больницы.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.
Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, обсуждения, выводов и практических рекомендаций и списка литературы, включающего в себя 132 отечественных и 80 иностранных источника. В диссертации имеется... таблиц и 5 рисунков.