Для выделенных госпитальных штаммов характерна высокая устойчивость к антибиотикам;2 устойчивость к наиболее применяемым антибиотикам может достигать 70-90%2. Отмечена высокая резистентность к пенициллинам и хорошая чувствительность к фторхинолонам.2
| Область операционного вмешательства | Бактерии |
| Сердечно-сосудистая система | Золотистый и эпидермальный стафилококки, дифтероиды, грамотрицательные энтеробактерии |
| Голова и шея | Аэробы и анаэробы полости рта, золотистый стафилококк, стрептококки, грамотрицательные энтеробактерии |
| Пищевод | Анаэробы полости рта, золотистый стафилококк, стрептококки, грамотрицательные энтеробактерии |
| Верхние отделы желудочно-кишечного тракта | Золотистый стафилококк, флора полости рта и глотки, грамотрицательные энтеробактерии |
| Желчные пути | Грамотрицательные энтеробактерии, золотистый стафилококк, энтерококки, клостридии, иногда синегнойная палочка |
| Нижние отделы желудочно-кишечного тракта | Аэробы и анаэробы кишечника, грибы |
Таблица 1. Основные возбудители инфекционных осложнений после различных оперативных вмешательств.1
| Микроорганизм | Частота инфекций, % |
| S. aureus | 17 |
| Энтерококки | 13 |
| Коагулазонегативные стафилококки | 12 |
| E. coli | 10 |
| P. aeruginosa | 8 |
| Enterobacter spp. | 8 |
| P. mirabilis | 4 |
| K. pneumoniae | 3 |
| Streptococcus spp. | 3 |
| C. albicans | 2 |
| Citrobacter spp. | 2 |
| S. marcescens | 1 |
| Candida spp. | <1 |
Таблица 2. Наиболее распространенные возбудители послеоперационных раневых инфекций.1
Приведенные данные являются обобщенными, спектр микроорганизмов дополнительно определяется видом оперативного вмешательства, его продолжительностью, длительностью пребывания пациента в стационаре перед операцией, другими факторами риска, а также локальной картиной резистентности микрофлоры к антибиотикам.
Различают следующие факторы риска послеоперационных инфекционных осложнений:1
Факторы, связанные с больным:
возраст старше 70 лет;
состояние питания (гипотрофия, синдром мальабсорбции, ожирение);
сопутствующие инфекционные заболевания;
нарушение систем противоинфекционной защиты, в том числе иммунного статуса (онкологический процесс, лучевая терапия, лечение кортикостероидами и иммуносупрессантами, парентеральное питание);
алкоголизм и наркомания;
сопутствующие хронические заболевания (диабет, хронические воспалительные процессы, хроническая почечная или печеночная недостаточность, недостаточность кровообращения).
Периоперационные факторы:
длительность предоперационного периода;
неправильная подготовка операционного поля; травматичное удаление волос в области операции;
обработка кожи спиртом и хлорсодержащими антисептиками;
антибиотикотерапия за несколько дней до операции.
Интраоперационные факторы:
длительность вмешательства;
степень повреждения анатомических тканей;
избыточное применение электрокоагуляции;
недостаточный гемостаз;
имплантация инородных материалов (лигатуры, протезы);
нарушение стерильности оборудования и инструментария;
гемотрансфузии (цельной крови);
тип повязки;
дренирование раны;
нарушение гемодинамики и газообмена во время операции;
низкий уровень квалификации хирурга.
Факторы, связанные с возбудителями:
характер бактериальной контаминации:
– экзогенная,
– эндогенная;
вирулентность бактерий;
синергизм бактерий (аэробы + анаэробы).
Итак, опасность инфицирования послеоперационной раны зависит от вероятности контаминации этой раны микроорганизмами. Степень риска контаминации в свою очередь зависит от типа операционного вмешательства (Табл. 3). Выделяют чистые, условно чистые, контаминированные и грязные операции.1
К чистым относят плановые операции, при которых нет контакта с просветом полостного органа и не нарушается асептика.
Условно чистые операции предусматривают вскрытие полого органа, чаще всего желудочно-кишечного тракта или просвета дыхательных путей.
Под контаминированными операциями подразумевают те, при которых неминуема значительная обсемененность операционных ран (как правило, это оперативные вмешательства на желчных и мочеполовых путях при наличии инфекции, на желудочно-кишечном тракте при высокой степени его контаминации, операции при травматических повреждениях и др.).
Грязные – группа оперативных вмешательств по поводу гнойных процессов.
| Операции | Риск послеоперационных осложнений, % | Целесообразность профилактики инфекционных осложнений, % |
| Чистые | Менее 2–5 | +/– * |
| Условно-чистые | 7–10 | + |
| Контаминированные | 12–20 | + |
| Грязные | 30–40 | Антибактериальная терапия |
| Примечание * – профилактика проводится в случае наличия факторов риска (см. выше). | ||
Таблица 3. Частота инфекционных осложнений при различных типах операций.1
Следует отметить такую особенность течения инфекционного процесса в гнойной хирургии, как возможное перекрестное инфицирование. Например, у больных со стафилококковой инфекцией, находящихся вместе с больными с синегнойной, присоединяется синегнойная; у больных с эшерихиозной инфекцией, находящихся вместе с больными с протейной, присоединяется протейная (обратного процесса заражения не наблюдали). В абдоминальной хирургии более чем в 50% наблюдений инфицирование брюшной полости носит полимикробный характер, что также говорит о распространенности явления перекрестного инфицирования и суперинфицирования.1
Для внутрибольничных инфекций характерно многообразие клинических форм, вызванных одним и тем же возбудителем.
1.4. Патогенетические аспекты и возможные клинические проявления послеоперационных инфекционных осложнений.
Некроз тканей — характерный признак всех хирургических инфекций. При вторичной хирургической инфекции некроз тканей развивается не в результате разрушения тканей бактериальными ферментами (как при первичной инфекции), а в основном под действием механических или физических факторов.
Воспаление — ответная реакция организма на действие патогенных микроорганизмов, развивающаяся в определенной последовательности. Сначала в ответ на повреждение ткани возникает местная воспалительная реакция. Если макрофаги не способны фагоцитировать все погибшие клетки, остается некротизированная ткань, которая служит превосходной средой для бактерий. В свою очередь, бактерии выделяют токсины, которые разрушают неповрежденные ткани. На этом этапе появляются классические признаки воспаления: отек, гиперемия, повышение температуры и боль (tumor, rubor, calor, dolor). Нарастающая воспалительная реакция стремится остановить распространение инфекции, локализовать и подавить ее. Если это удается, некротизированная ткань и микроорганизмы разрушаются, а инфильтрат рассасывается.
Воспаление представляет собой сложный патофизиологический процесс, в котором участвует множество биологически активных веществ — медиаторов воспаления. Инициаторами воспалительной реакции, по-видимому, служат присутствующие в крови гуморальные факторы: компоненты свертывающей, противосвертывающей, калликреин-кининовой систем и комплемента, цитокины, эйкозаноиды и др. Эти чрезвычайно мощные и взаимодействующие между собой факторы обеспечивают:
– увеличение кровотока и проницаемости сосудов.
– активацию и вовлечение в воспалительную реакцию нейтрофилов и макрофагов — клеток, фагоцитирующих микробов и остатки отмирающих тканей.
– синтез и секрецию дополнительных медиаторов воспаления.
Таким образом, к симптомам послеоперационных (хирургических) раневых инфекций могут относиться:
Местная эритема.
Болезненность.
Припухлость.
Расхождение краев операционной раны.
Раневое отделяемое.
Длительная гипертермия или вторая волна лихорадки.
Резкая болезненность в области послеоперационного рубца.
Замедление репаративных процессов в ране.
Лейкоцитоз, увеличение СОЭ.
Симптомы интоксикации.
Ввиду того, что местные признаки воспаления иногда бывает трудно интерпретировать, инфицированной послеоперационной раной обычно считают такую, из которой выделяется экссудат. Следует иметь в виду, что диагноз послеоперационной раневой инфекции может быть поставлен и в случае, когда бактериологическое подтверждение по какой-либо причине не получено.1
Развитие инфекции. Клетки и гуморальные факторы, участвующие в воспалительной реакции, уничтожают патогенных микробов. Выраженность воспаления и его результат зависят от степени повреждения тканей, количества и вирулентности проникших в рану микроорганизмов, а также от защитных сил организма. Возможны следующие клинические проявления инфекции:
Воспалительная инфильтрация.
Абсцесс. Если степень повреждения тканей, количество и вирулентность проникших в рану микроорганизмов настолько велики, что организм не в состоянии локализовать и подавить инфекцию в самом начале, развивается абсцесс. Экссудация фибриногена, начинающаяся на ранней стадии воспаления, приводит к формированию вокруг очага инфекции пиогенной оболочки. Погибающие фагоциты и микробы выделяют ферменты, которые расплавляют содержимое полости абсцесса. Под действием осмотических сил в полость поступает вода, и давление в ней увеличивается. Кислород и питательные вещества почти не проникают через пиогенную оболочку, что способствует анаэробному гликолизу. В результате в полости абсцесса формируется идеальная для анаэробных бактерий среда с высоким давлением, низким pH и низким содержанием кислорода. Антибиотики с трудом проникают через пиогенную оболочку; кроме того, в кислой среде снижена антимикробная активность аминогликозидов. Сформировавшийся абсцесс, если он не вскрывается самопроизвольно, требует хирургического лечения. Эмпиема — это абсцесс, возникающий в полости тела или полом органе (эмпиема плевры, эмпиема желчного пузыря и т. д.). При самопроизвольном или хирургическом вскрытии абсцесса и эмпиемы образуется свищ — канал, соединяющий полость абсцесса с внешней средой. Свищ может сформироваться после двустороннего прорыва абсцесса или эмпиемы. В этом случае свищ представляет собой патологический канал между двумя эпителизированными анатомическими структурами (например, бронхиальный, параректальный, пищеводно-трахеальный свищи).