При болезни Крона профилактика может быть продолжена в послеоперационном периоде.
Аппендэктомия
Актуальные микроорганизмы: анаэробные бактерии, кишечная палочка и другие энтеробактерии.
Антибиотикопрофилактика:
При неперфоративном аппендиците – одна доза амоксициллин/клавулановой кислоты или цефалоспорина II поколения в комбинации с метронидазолом.
При перфоративном аппендиците – антибактериальная терапия. Локальный гнойный перитонит при отсутствии печеночно-почечной недостаточности – амоксициллин/клавулановая кислота или цефалоспорин II поколения в комбинации с метронидазолом + аминогликозиды. Перитонит диффузный, гнойный каловый (при наличии или отсутствии печеночно-почечной недостаточности) – цефалоспорины III или IV поколения + метронидазол, пиперациллин/тазобактам или тикарциллин/клавуланат или карбапенемы.
При лапароскопической аппендэктомии – одна доза цефалоспорина II поколения.
Панкреатит
Актуальные микроорганизмы: золотистый и эпидермальный стафилококки, кишечная палочка.
Антибиотикотерапия обязательна – цефалоспорины II–III поколения + аминогликозиды.
Операции в акушерстве и гинекологии:
Кесарево сечение
Антибиотикопрофилактика:
одна доза цефалоспорина I или II поколения (после пережатия пуповины) или
одна доза ампициллин/сульбактама(амоксициллин/клавулановой кислоты), или
одна доза пиперациллин/ тазобактама, или
одна доза тикарциллина/клавуланата.
Прерывание беременности и другие внутриматочные вмешательства (гистероскопия, диагностическое выскабливание)
Антибиотикопрофилактика:
одна доза цефалоспорина I или II поколения (в комбинации с метронидазолом при высоком риске инфицирования) или
одна доза ампициллин/сульбактама (амоксициллин/клавулановой кислоты), или
одна доза пиперациллин/тазобактама, или
одна доза тикарциллина/клавуланата.
Гистерэктомия (вагинальная или абдоминальная)
Актуальные микроорганизмы: анаэробная неклостридиальная микрофлора, энтерококки, энтеробактерии (чаще кишечная палочка).
Антибиотикопрофилактика:
одна доза цефалоспорина I или II поколения (при влагалищной гистерэктомии в комбинации с метронидазолом) или
одна доза ампициллин/сульбактама (амоксициллин/клавулановой кислоты), или
одна доза пиперациллин/тазобактама, или
одна доза тикарциллина/клавуланата.
Операции в ортопедии и травматологии:
Оперативное вмешательство на суставах без имплантации инородного тела
Актуальные микроорганизмы: золотистый и эпидермальный стафилококки, кишечная палочка.
Антибиотикопрофилактика – одна доза цефалоспорина II поколения до операции.
Протезирование суставов
Антибиотикопрофилактика – одна доза цефалоспорина I или II поколения до операции и еще две дозы в течение первых суток (при протезировании тазобедренного сустава предпочтение следует отдавать цефуроксиму).
Операции на кисти
Актуальные микроорганизмы: золотистый и эпидермальный стафилококки.
Антибиотикопрофилактика – одна доза цефалоспорина I или II поколения, при реконструктивных операциях на сосудах и нервных окончаниях дополнительно назначают еще две дозы в течение первых суток.
Проникающее ранение сустава
Актуальные микроорганизмы: золотистый и эпидермальный стафилококки, кишечная палочка, анаэробные бактерии.
Антибиотикопрофилактика – одна доза цефалоспорина II поколения интраоперационно, затем продолжить в послеоперационном периоде в течение 72 ч.
При обработке раны после 4 ч рекомендована антибактериальная терапия.
Остеосинтез с наложением металлоконструкций при изолированных закрытых переломах верхних конечностей
Актуальные микроорганизмы: золотистый и эпидермальный стафилококки.
Антибиотикопрофилактика – одна доза цефалоспорина I или II поколения до операции.
Остеосинтез с наложением металлоконструкций при изолированных открытых переломах верхних конечностей
Актуальные микроорганизмы: золотистый и эпидермальный стафилококки.
Антибиотикопрофилактика – одна доза цефалоспорина I или II поколения до операции и через 8 ч.
Открытый перелом конечностей
Актуальные микроорганизмы: грамположительные и грамотрицательные бактерии.
Антибиотикопрофилактика показана при I типе открытого перелома (точечное ранение кожных покровов изнутри костным отломком) – цефалоспорин II поколения однократно до операции.
Следует обращать внимание на сроки обработки раны.
Сердечно-сосудистая хирургия, торакальная хирургия, челюстно-лицевая хирургия:
Кардиохирургия
Актуальные микроорганизмы: золотистый и эпидермальный стафилококки, грамотрицательные бактерии.
Сосудистая хирургия
Актуальные микроорганизмы: золотистый и эпидермальный стафилококки, кишечная палочка.
Торакальная хирургия
Актуальные микроорганизмы: стафилококки, стрептококки, грамотрицательные бактерии.
Челюстно-лицевая хирургия
Актуальные микроорганизмы: микрофлора полости рта.
Антибиотикопрофилактика: одна доза цефалоспорина II поколения в комбинации с метронидазолом или одна доза амоксициллин/клавулановой кислоты, или одна доза клиндамицина.
Профилактика антибиотиками необходима не во всех случаях, однако иногда она может быть исключительно полезной как для самого больного, так и с экономической точки зрения. Эффективность антибиотиков хирург должен определять на основании предполагаемого риска послеоперационной инфекции. Выбор препарата для профилактической антибиотикотерапии зависит от вида вероятных возбудителей, наиболее часто являющихся причиной тех или иных послеоперационных бактериальных осложнений. Однако инфекция может развиться, несмотря на антибиотико-профилактику, поэтому не следует недооценивать значение других методов предупреждения послеоперационных бактериальных осложнений.
Таким образом, профилактика послеоперационных осложнений необходима на всех этапах эндо- и экзогенного инфицирования (на очаги инфекции, пути передачи, на операционную технику, ткани в зоне оперативного вмешательства); следует также строго соблюдать правила асептики и антисептики.
Часть 2. Основные разновидности послеоперационных инфекционных осложнений.
2.1. Раневая инфекция.
Наиболее часто встречающийся тип внутрибольничной инфекции — раневая. О раневой инфекции свидетельствует нагноение раны и воспаление окружающих тканей — независимо от того, удалось или нет выделить патогенных микроорганизмов при посеве.
Раневая инфекция – осложнение раневого процесса, возникающее при размножении в ране болезнетворных микроорганизмов; может проявляться не только местными (нагноение), но и общими (лихорадка, слабость, http://www.rubricon.com/partner.asp?aid=%7bFA4E8480-8954-4518-A6A8-6279FB1D5BE9%7d&ext=0раневое истощение) симптомами. Тяжёлые формы общей раневой инфекции – сепсис, столбняк.
Различают поверхностные (надфасциальные) и глубокие раневые инфекции.
Поверхностные раневые инфекции обычно развиваются через 4—10 сут. после операции. Первые симптомы — уплотнение, покраснение и боль. Усиление боли в области раны — ранний, но, к сожалению, часто игнорируемый признак развития инфекции, особенно вызванной грамотрицательными микроорганизмами. Рану раскрывают (кожу и подкожную клетчатку), удаляют гной. Антибиотики не назначают. Посев необязателен, поскольку возбудители послеоперационной инфекции известны (больничная микрофлора). В течение 3—4 сут. рану осушают тампонами, пока не появится грануляционная ткань. Затем накладывают вторичные швы либо стягивают края раны лейкопластырем.
Глубокие раневые инфекции захватывают ткани, лежащие под фасциями, часто внутри полости тела. Чаще всего это — абсцесс, несостоятельность анастомоза, инфекция протеза и другие осложнения. Обеспечивают дренирование; устанавливают причину инфекции и проводят этиологическое лечение.
Раневые инфекции кожи и мягких тканей:
Рожа, флегмона, лимфангиит. Рожа являлась одним из основных осложнений ран в госпиталях в доантисептический период. Возбудители рожи (острого воспаления дермы) — стрептококки группы A, которые преодолевают защитные барьеры благодаря продуцируемым токсинам. Характерно быстрое распространение инфекции. Кожа отечна и гиперемирована, пораженные участки имеют четкие границы. Если в патологический процесс вовлекается лимфатическая система, на коже появляются красные полосы (лимфангиит). Стрептококки вызывают также разлитое гнойное воспаление подкожной клетчатки — флегмону. Заболевания, вызываемые стрептококками группы A, протекают тяжело; до открытия пенициллина летальность составляла 90%. Лечение: бензилпенициллином (1,25 млн. ед. в/в каждые 6 ч) приводит к гибели всех возбудителей. За 50 лет, прошедших после открытия пенициллина, он не утратил своей роли — устойчивость к пенициллинам у стрептококков не вырабатывается.
Инъекционный абсцесс. Инфекционные осложнения возможны после инъекции любого лекарственного или наркотического средства. В США 80% наркоманов практикуют в/в введение кокаина в нестерильных условиях, что приводит к образованию воспалительных инфильтратов, абсцессов, флегмон, тромбофлебитов. Возбудители — преимущественно анаэробные бактерии. Характерные признаки: боль, болезненность при пальпации, гиперемия, флюктуация, лейкоцитоз, лимфаденит и лихорадка. Антибиотикотерапия в сочетании со вскрытием и дренированием абсцесса дает хорошие результаты.
2.2. Инфекции сосудистых трансплантатов.
Частота инфекционных осложнений возрастает при установке сосудистых протезов. В большинстве случаев (75%) инфекция развивается в паховой области. Возбудителями обычно являются стафилококки. Инфицирование сосудистого шунта может привести к необходимости его удаления и к потере пораженной конечности; инфицирование аортокоронарного шунта может стать причиной смерти. Различают ранние и поздние инфекции сосудистых трансплантатов.