Тройной индекс (Triplelndex-TI) представляет собой произведение систолического артериального давления на частоту сердечных сокращений и на давление в легочных капиллярах. Этот расчетный показатель также косвенно может характеризовать изменения потребности миокарда в кислороде, причем раньше, чем RPP. Рекомендуют поддерживать его в течение анестезии на уровне 150 000 [WallerJ. etal., 1979]. Безусловно, эти расчетные показатели являются сугубо ориентировочными, но использование их вполне оправдано.
4. Анестезиологические концепции
Одной из важных особенностей является то, что многие больные ИБС длительное время до операции принимают антиан-гинальные препараты: бета-блокаторы (анаприлин и др.), нитраты, кальциевые блокаторы, об этом необходимо помнить при проведении анестезии. Вопрос о том, следует ли продолжать во время операции лечение антиангинальными средствами, в настоящее время решается положительно [Lake С., 1984]. Однако при введении их следует учитывать этап операции, влияние их на миокард и сердечно-сосудистую систему в целом, совместимость с различными анестетиками. Следует учитывать, например, что действие анаприлина на миокард отличается прямым эффектом, в то время как нитраты могут оказывать опосредованное, рефлекторное действие на сократимость и частоту сердечных сокращений. Относительно применения анаприлина во время операции рекомендации можно суммировать следующим образом. Больные с нестабильной стенокардией получают за время операции полную дозу препарата. При стабильной стенокардии суточную дозу препарата снижают примерно вдвое [WallerJ. etal., 1984].
При проведении анестезии у больных ИБС, как и при других операциях на сердце, вряд ли можно говорить о стандартизации методики анестезии. Более правильно стандартизировать тактику применения различных фармакологических средств, исходя из механизма действия их на сердечно-сосудистую систему.
При индукции чаще используют диазепам в дозе 20 мг. Лучше вводить его дробно по 5 мг с интервалом 1—2 мин. В сочетании с диазепамом применяют морфин, чередуя введение этих препаратов по 5 мг. Общая доза морфина составляет 1 —1,5 мг/кг. Для индукции можно применять дроперидол, а вместо морфина использовать фентанил. Влияние этих препаратов на гемодинамику хорошо известно. Однако у больных ИБС имеются некоторые особенности.
У больных с поражением коронарных артерий диазепам дает заметный коронароспазмолитический эффект [IkramH. etal., 1973; LepageJ. etal., 1986]. роме того, он снижает конечное диастолическое давление в левом желудочке при повышенном объеме его заполнения [KnappR., DubowH., 1970]. W. Lin и соавт. (1976) в эксперименте на собаках выявили, что эффект малых (0,5 мг/кг) и больших (1 мг/кг) доз диазепама, вводимого на фоне эффекта сравнительно высоких доз фентанила, имеет различие. Если небольшие дозы диазепама оказывали незначительное влияние на гемодинамику, то большие вызывали значительную депрессию сократимости, ударного объема и артериального давления. Однако в клинических условиях диазепам все же незначительно воздействует на гемодинамику. При медленном введении его в дозе, не превышающей 20 мг, депрессия гемодинамики выражена незначительно и весьма кратковременна.
Дроперидол дает легкий гипотензивный эффект за счет блокады а-адренорецепторов. Уменьшая преднагрузку, он, как и многие другие вазодилататоры, снижает давление наполнения желудочков. Практика показала, что больным с коронарной патологией дроперидол следует вводить медленно до наступления выраженного седативного эффекта и утраты сознания. При такой тактике вазоплегический эффект определяется в большей степени утратой сознания, чем прямым действием препарата на периферический тонус сосудов. Ведь известно, что при физиологическом засыпании адренергическая активность падает и артериальное давление снижается на 10—20 мм рт. ст.
Фармакологическое действие наркотических анальгетиков хорошо изучено. Использование их для индукции и поддержания аналгезии в сочетании с различными анестетиками оправдано. Они оказывают минимальное депрессивное влияние на миокард и хорошо потенцируют эффекты других анестетиков.
Миорелаксанты конкурентного действия незначительно влияют на гемодинамику. Однако ряд авторов указывают на необходимость учитывать даже эти влияния. Широкое применение находит панкуроний. Обладая таким же длительным эффектом, как и тубокурарин, он не вызывает гипотензии. Однако в ряде случаев может возникнуть тахикардия, при которой потребление кислорода миокардом увеличивается [KelmanG., Kennedy В., 1971; MillerR. etal., 1975]. У некоторых больных с поражением венечных артерий сердца он даже способен вызывать суправентрикулярную тахикардию с депрессией сегмента STна ЭКГ [MillerR. etal., 1975]. Такая тахикардия после введения панкурония чаще отмечается у больных, длительное время до операции получавших бета-блокаторы. Это объясняют ваголитическим эффектом панкурония [McCulloughL. etal., 1970].
Более выгодным в этом отношении является пипекуроний, который практически не оказывает влияния на гемодинамику [BorosM. etal., 1983].
Известно, что тубокурарин дает слабый ганглиоблокирующий и гистаминогенный эффект. Именно этим определяется возможность некоторой гипотензии. Тубокурарину отдают предпочтение у больных с сопутствующей гипертонической болезнью. В последние годы хорошо зарекомендовало себя применение у больных с поражением венечных артерий сердца диметилтубокурарина (метокурин). Он практически лишен влияния на гемодинамику и может являться препаратом выбора у больных, леченных анаприлином [ZaidanJ. etal., 1977].
После индукции аналгезию поддерживают путем введения анальгетиков (фентанил, суфентанил, альфентанил), сочетая их с диазепамом. Используя с этой целью дозатор лекарственных веществ, удается длительное время поддерживать стабильную концентрацию препаратов в крови. Все же в отдельных периодах операции, когда стрессовые факторы оказывают более выраженное воздействие, результатом этого может являться повышение систолического артериального давления и частоты пульса. Гипердинамические реакции кровообращения могут возникать после кожного разреза, при рассечении грудины, после введения ранорасширителя, ревизии сердца и т.д. В эти моменты дополнительно дробно вводят анальгетик, нередко сочетая его с дроперидолом или диазепамом в небольшой дозе. Ряд клиницистов рекомендуют подавать в газонаркотическую смесь ингаляционный анестетик [WallerJ., 1979]. С этой целью чаще используют фторотан, реже энфлюран. В такие моменты операции ингаляционный анестетик быстрее и надежнее предупреждает выброс катехоламинов и активацию ренин-ангиотензиновой системы [Stanley Т., 1975].
Одной из проблем, ограничивающих использование ингаляционных анестетиков, является плохая совместимость с бета-блокаторами. Существует много работ, доказывающих неблагоприятное влияние ингаляционных анестетиков на фоне действия анаприлина. С. Saner и соавт. (1975) в эксперименте на собаках показали, что введение этого препарата на фоне анестезии метоксифлюраном или трихлорэтиленом даже при сравнительно небольшой кровопотере вызывает необратимый шок. При совместном применении фторотана и анаприлина их кардиодепрессивный эффект суммируется [RobertsA. etal., 1976, SlogoffS. etal., 1977]. По совместимости с анаприлином энфлюран занимает как бы промежуточное место между фторотаном и метоксифлюраном.
Изменение гемодинамических показателей на наиболее травматичных этапах операции требует быстрого и четкого выполнения лечебных мероприятий.
Возникновение гипертензивной реакции при хорошей функции левого желудочка в первую очередь может свидетельствовать о недостаточной глубине анестезии. Применение для стабилизации гемодинамики кардиотоников или вазодилататоров чаще всего показано при плохих показателях сократимости левого желудочка [MiloccoJ. etal., 1985].
Показанием к введению вазодилататоров является повышение показателя RPP. Обычно с этой целью используют либо нитроглицерин (50—100 мкг/мин), либо натрия нитропруссид (50—100 мкг/мин) в виде капельной дозированной инфузии (лучше с помощью дозатора). Большинство клиницистов отдают предпочтение инфузии нитроглицерина [KaplanJ. etal., 1976], поскольку:
1) результат его введения является своеобразным показателем эффективности лечения ишемии миокарда;
2) он не дает токсического эффекта;
3) в обычно применяемой концентрации он не вызывает резкого снижения давления;
4) он не вызывает синдрома «обкрадывания» коронарного кровотока, что может наблюдаться при использовании натрия нитропруссида [KaplanJ. etal., 1976; ChianelloM. etal., 1976; MannT. etal., 1978; NorlenK. etal., 1988].
J. Waller и соавт. (1979) показания к применению нитроглицерина во время операции суммируют следующим образом:
1) увеличение систолического артериального давления на 20% выше исходного (предоперационного) показателя;
2) повышение давления в легочных капиллярах выше 18 мм рт. ст.,
3) повышение тройного индекса ЧСС выше 150000;
4) смещение сегмента STна ЭКГ.
Нитроглицерин не влияет на тонус артериальных сосудов, поэтому может быть малоэффективным у больных с выраженной гипертонией. У больных этой категории отдается предпочтение инфузии натрия нитропруссида, который даже в сравнительно малой дозе (10 мкг/мин) может вызывать достаточно отчетливое снижение артериального давления. На фоне адекватной анестезии натрия нитропруссид позволяет надежно регулировать артериальное давление у больных с сопутствующей гипертонической болезнью [LappasDetal., 1976] Скорость введения зависит от степени реакции на препарат и от конкретной клинической ситуации. Следует отметить, что вазодилатирующий эффект практически всегда требует усиления инфузионной терапии с целью восстановления объема заполнения желудочков сердца. Свидетельством эффективности данной терапии является уменьшение тахикардии, которая возникает рефлекторно в ответ на снижение артериального давления.