Ослабление радиального пульса при пассивном отведении плеча (особенно в сочетании с шумами над подключичной артерией либо в подключичном пространстве, либо в надключичной ямке на фоне репликации симптомов) может указывать на синдром верхней апертуры грудной клетки.
Наконец, осмотр завершается оценкой неврологического статуса. Могут быть вполне очевидными признаки мышечной атрофии или фасцикуляций. Исчезновение рефлекса с трехглавой мышцы предполагает патологию корешка в области С7, а потеря рефлекса с бицепса — корешковый синдром в области С5—С6. Наиболее целесообразно мануальное тестирование с использованием приема "сопротивления" при оценке мышечной силы и ее сравнении на той и другой стороне. Трехглавая мышца тестируется при сдерживании больным форсированного разгибания его руки в локтевом суставе; при этом врач охватывает руку больного проксимальнее запястья, а больной пытается согнуть ее в локте. Плавное и асимметричное выполнение теста с симптомом "дай" заставляет предполагать нарушения на уровне С7—С8, в задних отделах спинного мозга или в области лучевого нерва.
Подобным образом исследуются другие мышечные группы; определение их слабости сопоставляется с клиническими данными и симптоматическими жалобами больного. Нейроанатомическая оценка позволяет четко определить как локализацию, так и тяжесть поражения.
Существенным дополнением обследования является также пальпация периферических нервов. При поражении корешков на уровне С5—С6 часто отмечается явная болезненность над плечевым сплетением в точке Эрба надключичной ямки, тогда как поражение корешков на уровне С8—TI обычно проявляется выраженной болезненностью над дистальной частью ульнарного нерва в области локтя. Синдромы ущемления периферических нервов в сочетании с положительным признаком Тинеля при перкуссии над участком поражения, а также мышечной слабостью в дистальных отделах могут проявляться иррадиацией боли в проксимальные отделы. Первыми проявлениями этих синдромов могут быть и боли в области шеи и плеча. Так, синдром ущемления срединного нерва в запястном канале может проявляться болями в плече, а синдромы ущемления локтевого нерва в кубитальной ямке — дискомфортом в средней части нижнего края лопатки.
Наиболее трудны для оценки сенсорные симптомы боли или дизестезия, особенно при отсутствии признаков сопутствующего моторного нарушения. Именно это очень часто имеет место при радикулопатиях шейного отдела позвоночника. Раздельное расположение чувствительных и двигательных корешков (спинного мозга) на уровне межпозвоночных отверстий в шейном отделе повышает вероятность вовлечения моторного корешка, несмотря на выраженные сенсорные симптомы. Большое значение в диагностике имеет четкое представление о топографии дерматома, склеротома и миотома в отношении распределения раздражения корешков спинного мозга. Значительная возбудимость шейных корешков без моторной слабости, что типично определяется в трехглавой мышце (лучевой нерв С7—С8) и в круглом пронаторе (срединный нерв С6— С7), может проявляться лишь ощущением дискомфорта в области медиального края лопатки (в ее средней трети) или по ходу миотома с соответствующей иррадиацией в грудную клетку, аксиллярную область или трехглавую мышцу. Интенсивная боль в большой грудной мышце может симулировать инфаркт миокарда; возникающий при этом дискомфорт в области груди вызывает подозрение на злокачественное поражение. Единственным симптомом раздражения корешка на уровне С7 по ходу дерматома может быть онемение или покалывание в среднем пальце соответствующей кисти.
Ранние проявления миелопатии на уровне шейного отдела спинного мозга могут быть выявлены лишь при целенаправленном их поиске. Гиперрефлексия при наличии рефлекса Гоффманна в верхних конечностях в сочетании с болями в шее предполагает локализацию поражения выше С5. Отсутствие поверхностных абдоминальных кожных рефлексов в сочетании с гиперрефлексией нижних конечностей, симптомом разгибательного движения большого пальца стопы и вовлечением сфинктера заставляет предполагать прогрессирующий цервикальный стеноз или невыявленное эпидуральное метастазирование опухоли.
3. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Рентгенография шейного отдела позвоночника обязательно включает выполнение снимков в косой проекции. На рентгенограммах должны быть хорошо видны зуб эпистрофея, нижние шейные и верхние грудные позвонки. При подозрении на нестабильность шейных позвонков целесообразно получение снимков в положении сгибания и разгибания. Ни КТ-сканирование, ни ЯМР-исследование не оказались информативнее цервикальной миелографии при диагностике миелопатии или цервикальной радикулопатии. Однако существенным преимуществом КТ и ЯМР является их неинвазивность, в то время как миелография проводится лишь в случае обоснованного подозрения на поражение, требующее хирургического вмешательства.
4. ЭЛЕКТРОМИОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Электромиографическое исследование целесообразно при подтверждении наличия структурной неврологической патологии, при уточнении уровня и степени поражения, а также при прогнозировании и объективизации реабилитационных средств. Электромиография (ЭМГ) и определение скорости проведения по нервам особенно полезны в тех случаях, когда начальные проявления заболевания сопровождаются значительно выраженными и явно прогрессирующими моторными нарушениями или когда существует неясность в отношении неврологического уровня поражения. И все же слишком часто наблюдаемые при шейном радикулите симптомы сопровождаются периферической мононевропатией конечности, что может связываться с цервикальной радикулопатией или же, в свою очередь, служить провоцирующим фактором боли в шее. К сожалению, что касается синдромов прогрессирующей мышечной слабости, остро возникающие ЭМГ-изменения наблюдаются примерно через 2 недели после развития клинических симптомов, хотя действительное состояние иннервации моторной единицы и скорость проведения по нерву могут быть прослежены в реальном времени уже через 3 дня после начальных проявлений патологии. ЭМГ позволяет выявить моторную дисфункцию. Если поражение затрагивает только сенсорный корешок, а моторный корешок остается интактным, то миограммы могут быть нормальными.
Определение вызванных потенциалов в шейном отделе спинного мозга наиболее целесообразно при выявлении миелопатии в данной области, а также синдромов верхней апертуры грудной клетки. Асимметричная или замедленная реакция на цервикальном или церебральном уровне в ответ на стимуляцию дистальных отделов верхних и нижних конечностей в любом случае может иметь диагностическое значение.
5. ПОВРЕЖДЕНИЕ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ШЕИ
Больные с травмой вследствие переразгибания шеи (что случается при автокатастрофах, в спорте или при случайном падении) могут испытывать постоянный дискомфорт и боль, явно не поддающуюся лечению. Часто обращает на себя внимание несоответствие между отсутствием четких объективных симптомов травмы и персистированием инвалидизирующей дисфункции, в результате чего возникают довольно стереотипные судебно-медицинские проблемы. За подобной травмой закрепилось название "жертва кнута". Речь идет об очень резком сгибательном или разгибательном движении шеи, которое приводит к ее повреждению, т. е. травма возникает как бы в результате уклонения от удара бича. Если же травма связана с автомобильной катастрофой, то непременно присоединяется и вертикальное направление ударной силы, так как при этом шейный отдел позвоночника сдавливается поднимающимся кверху туловищем пострадавшего. В результате удара в заднюю часть машины тело пострадавшего выбрасывается вперед по отношению к его тазу, голова отбрасывается назад при переразгибании шеи и перерастягивании ее передних структур. Дело в том, что при таком ударе голова по инерции продолжает двигаться вперед, но резким рывком, в результате чего происходит чрезмерное сгибание шеи; рефлекторно же производится и резкое переразгибательное движение, как и перерастяжение передних структур шеи. Как показали эксперименты по воспроизведению механизма травмы шеи при автокатастрофе (на трупах), при этом возникают различные повреждения — от перерастяжения мышц и связок до смещения шейных позвонков с их переломом; часто имело место и образование грыж в межпозвоночных дисках (МПД). Рывковое движение головы вперед приводит к повреждению структур на передней поверхности шеи, происходят кровоизлияние в грудино-ключично-сосцевидную мышцу и ее разрыв, а также разрыв передней продольной связки позвоночника и вентральных отделов фиброзных колец в межпозвоночных дисках. Если механизм травмы был иным (не рывковое движение головы вперед), то часто обнаруживалось повреждение дорсальных отделов фиброзных колец МПД с массивным кровоизлиянием в задние мышцы шеи.
Конечно, многое при этом зависит от индивидуальной эластичности шейного отдела позвоночника. Очень часто посттравматические последствия бывают особенно серьезными в тех отделах шейных позвонков, где до травмы дегенеративные изменения были выражены в наибольшей степени. Таким образом, лица, пользующиеся автотранспортом, должны быть проинструктированы в отношении мер самозащиты при ударе в машину сзади: они должны развернуть голову и прижать подбородок к груди. Если голова находится в положении ротированного сгибания, то имеется больший риск разрыва связок и вывихов суставов шеи.
Посттравматические симптомы весьма вариабельны и включают боль и дизестезию, нарушения зрения, шум в ушах, головокружение, дисфагию и охриплость. Как правило, жалобы на боль в шее предъявляются лишь через несколько часов после травмы. Иногда она ощущается как локализованный дискомфорт, связанный с мышечным напряжением; боль может иррадиировать в затылок и (или) иметь радикулярный компонент. Могут также присутствовать симптомы и признаки повреждения нижнечелюстного сустава или синдрома верхней апертуры грудной клетки. Ограничение подвижности шеи может сочетаться с радикулярным характером миотомной мышечной слабости, что предполагает поражение корешков шейного отдела позвоночника. Затуманенность зрения и боль в глазах могут сопровождаться периорбитальным отеком и кровоизлиянием. Нередко возникает пространственная нестабильность, нарушающая равновесие, которая описывается скорее как ощущение "соскальзывания" при изменении направления движения, нежели как ощущение вращения, ассоциирующееся с истинным вертиго. Эта своеобразная пространственная нестабильность скорее связана с повреждением межпозвоночных суставов шейного отдела, нежели с поражением внутреннего уха. Для диагностики в подобных случаях большое значение имеет метод электронистагмографии.