Вперше досліджено діастолічну функцію ЛШ у хворих на постійну форму фібриляції передсердь за допомогою розрахунку комбінованого показника Еm/Ea, який характеризує тиск наповнення лівого шлуночка.
Визначено рівень N-проМНП і СРБ у крові хворих на ХСН та постійну форму ФП: із зниженою та збереженою фракцією викиду (ФВ) ЛШ та відповідно до ФК ХСН. Встановлені взаємозв’язки між N-проМНП, СРБ і клінічним станом хворих, біохімічними показниками, даними ехокардіографії. Доведена можливість використання рівня N-проМНП для діагностики порушення діастолічної функції.
Практичне значення отриманих результатів. Обґрунтована необхідність визначення площі, об’ємів лівого передсердя, а також їх висока діагностична цінність, що дає можливість застосування їх в клінічній кардіології для оцінки функції та вивчення вкладу лівого передсердя в діастолічне наповнення ЛШ під час пізньої діастоли у хворих на ХСН з постійною формою ФП. Запропоновано у даної категорії хворих вичислення комбінованого показника Еm/Еа, отриманого при проведенні доплер - та імпульсного тканинного доплерографічного дослідження, для оцінки ТНЛШ, як одного із параметрів діастолічної функції. Виявлено зростання рівня С-реактивного білка у хворих на постійну форму ФП відповідно до збільшення функціонального класу ХСН. Доведена необхідність визначення концентрації N-проМНП у крові хворих на постійну форму ФП для діагностики СН. Проведене співставлення результатів даних лабораторних показників з клініко-інструментальними даними. Запропонований метод діагностики впроваджений у практичну роботу Комунального закладу Обласний клінічний діагностичний центр м. Дніпропетровська, лікувальних закладів м. Дніпропетровська (обласної клінічної лікарні ім. Мечнікова, лікарні Придніпровської залізниці, міської лікарні швидкої медичної допомоги, міської лікарні №10, міської лікарні №6). Результати досліджень використовуються в навчальному процесі кафедри факультетської терапії та ендокринології, госпітальної терапії №1, госпітальної терапії №2 Дніпропетровської державної медичної академії.
Особистий внесок здобувача. Автор самостійно провела інформаційно-патентний пошук і аналіз наукової літератури за темою дисертації. Здобувачем самостійно обґрунтовані актуальність і необхідність проведеного дослідження, його мета і задачі, розроблена схема обстеження, протоколи дослідження та виконано клінічний етап дослідження, включаючи обстеження вибраного контингенту. Автором проведений аналіз даних клінічних та інструментальних досліджень: електрокардіограми, ехо – та доплеркардіограми, розроблена база даних, виконане статистичне опрацювання, аналіз, узагальнення отриманих результатів та сформульовані висновки.
Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідались та обговорювались на VII Міжнародному слов’янському конгресі по електростимуляції і клінічній фізіології серця “Кардіостим” (Санкт-Петербург, 2006), Міжнародній науковій конференції студентів та молодих вчених „Актуальні питання в сучасній медицині” (м. Харків, 2007), VIII Національному конгресі кардіологів України (м. Київ, 2007), підсумковій науково-практичній конференції „Здобутки клінічної і експериментальної медицини” (м. Тернопіль, 2007). Апробація дисертаційної роботи відбулася на засіданні кафедри госпітальної терапії №2 (протокол № 2 від 22 жовтня 2007 року).
Публікації. Основний зміст дисертаційної роботи відображений у 11 наукових працях, з яких 7 статей надруковано у фахових виданнях затверджених ВАК України та 4 – без співавторів.
Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота обсягом 155 сторінок складається з вступу, огляду літератури, матеріалів і методів досліджень, результатів власних спостережень, обговорення отриманих даних, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, що включає 158 назв, з них 99 написано кирилицею і 59 латиницею. Дисертація ілюстрована 21 рисунком і документована 49 таблицями.
Клінічна характеристика хворих, матеріали і методи дослідження. Дослідженням були охоплені 100 хворих на ХСН та постійну форму фібриляції передсердь ішемічного генезу у віці від 43 до 86 років (середній вік – 63,97±0,86 роки), із них 65 (65%) чоловіків, решта – 35 (35%) осіб – жінки, які проходили обстеження та лікування на кафедрі госпітальної терапії №2 Дніпропетровської державної медичної академії на базі Комунального закладу Обласного клінічного діагностичного центру м. Дніпропетровська. Загальний стаж фібриляції передсердь склав біля 4 років (3,98±0,37 роки). ФП діагностували на основі таких захворювань, як ішемічна хвороба серця (ІХС), гіпертонічна хвороба (ГХ) та ІХС у поєднанні з гіпертонічною хворобою. Головним захворюванням у 5 пацієнтів встановлено ІХС, у 57 – ГХ, у 38 хворих - ІХС у поєднанні з ГХ. Серед хворих на ІХС у 37 пацієнтів спостерігалася стабільна стенокардія напруги ІІ-ІІІ функціонального, у 14 (33,34%) в анамнезі мав місце інфаркт міокарду. Середня тривалість ІХС 5,41±0,81 роки. У 82 (86,31%) пацієнтів спостерігалася ГХ ІІ ступеня, у 13 (13,69%) – гіпертонічна хвороба ІІІ ступеня. Загальний стаж гіпертонічної хвороби склав 7,97±0,65 роки. Контрольну групу склали 30 хворих на ІХС і/або ГХ з серцевою недостатністю та збереженим синусовим ритмом, зіставлених за віком і статтю.
Діагноз ІХС, гіпертонічна хвороба встановлювали на підставі критеріїв ВООЗ за даними комплексного обстеження, що включало загальноклінічні, лабораторні та інструментальні методи. Верифікація діагнозу ФП постійна форма проводили відповідно до рекомендацій Робочої групи з порушень серцевого ритму Українського наукового товариства кардіологів. Стадії ХСН встановлювали за класифікацією Стражеска-Василенко (1935), функціональний клас – відповідно до критеріїв Нью-Йоркської асоціації серця NYHA (1964).
У дослідження не включали пацієнтів з кардіоміопатією, вадами серця, порушенням функції щитовидної залози, цукровим діабетом важкого ступеня, констриктивним перикардитом, легеневим серцем, пацієнтів із супутньою печінковою, нирковою і легеневою недостатністю, з онкологічними, інфекційними і психічними захворюваннями, а також осіб, що страждають алкоголізмом або споживають наркотики.
Для контролю ЧШС призначалися в-адреноблокатори з титруванням дози або монотерапія аміодароном. При недостатньому контролі ЧШС хворим призначали дигоксин або комбінацію аміодарона з в-адреноблокатором.30 (30%) хворих приймали в-адреноблокатор, 46 (46%) хворих - аміодарон, у 12 (12%) хворих терапія проводилася комбінацією в-адреноблокатора та дигоксину, у 6 (6%) пацієнтів – аміодарону та дигоксину, у 6 (6%) – аміодарону з в-адреноблокатором. Відповідно до рекомендацій пацієнти також одержували антитромботичну терапію (варфарин за схемою або ацетилсаліцилову кислоту 100 мг на добу), інгібітори АПФ, статини, за показаннями сечогінні препарати.
Загальноклінічне обстеження складалося з опитування, вивчення анамнезу, огляду, оцінювався клінічний стан та визначався функціональний клас СН, проводився тест з 6-хвилинною ходьбою, виконували біохімічний аналіз крові, визначення СРБ, N-проМНП у сироватці крові, реєстрували електрокардіограму та проводили ехокардіографічне, доплер-кардіографічне обстеження за стандартною методикою із врахуванням рекомендацій Американського товариства ехокардіографії, імпульсну тканинну доплерографію.
Рівень СРБ визначався 58 пацієнтам на постійну форму ФП та 30 хворим – групи контролю імуноферментним методом за допомогою стандартного набору DRG (США) на апараті Stat FAX 300 (Awareness technology inc).
Визначення рівня N-проМНП проводилося 45 пацієнтам на постійну форму ФП електрохемолюмінісцентним імуноаналізом “ECLIA” за допомогою тест-системи Elecsus 2010 (Швейцарія, Roche Diagnoctics) для кількісного визначення in vitro N–проМНП у сироватці і плазмі крові. Діапазон вимірювання N-проМНП знаходиться в межах 5-35000 пг/мл. В консенсусі Європейської асоціації кардіологів по діагностиці СН у хворих із збереженою фракцією викиду ЛШ встановлено діагностичний рівень N-проМНП більше 220 пг/мл (Roche Diagnostics) та негативний прогностичний характер має збільшення даного показника більше 120 пг/мл (Walter J. Paulus et al. 2007).
Трансторакальне ультразвукове дослідження серця проводили на апараті “SONOS 7500” (виробництва США, 2003) з використанням датчика з частотою 2,5 МГц. В М-режимі визначали товщину міжшлуночкової перегородки та задньої стінки в діастолу, обчислювали ВТМ, масу міокарду (ММ) ЛШ (за формулою Penn Convention, модифікованої Devereux R. B. та співав) та індексували її до площі тіла (ІММ). Відповідно до ВТМ і ІММ ЛШ оцінювали типи геометричного моделювання за класифікацією Ganau A. et al. (1992). Вимірювали лінійні розміри (КДР, КСР) ЛШ. Для оцінки систолічної функції визначали кінцевосистолічний (КСО) та кінцеводіастолічний (КДО) об’єми ЛШ і індексували їх до площі тіла. Розраховували функціональні похідні – ударний об’єм (УО) і фракцію викиду ЛШ. При тканинній доплерографії визначали глобальну (Sm) та сегментарну систолічну функцію ЛШ (пік S).
При дослідженні стану діастолічної функції ЛШ вивчали зміни показників трансмітрального потоку за допомогою імпульсно - хвильового доплеру та вимірювали максимальну швидкість раннього діастолічного наповнення (пік Еm, см/сек). Для оцінки тиску наповнення лівого шлуночка при ФП визначалось співвідношення Еm/Еа. Використовувались середні значення Еm та Еа (отримані з 5 послідовних серцевих скорочень). Так показник Еm/Еа>15 відповідає збільшеному ТНЛШ, 15>Еm/Еа>8 – імовірно збільшеному, Еm/Еа<8 – нормальному ТНЛШ (Nagueh S. F. etal, 1997; Walter J. Paulus etal., 2007).
В М-модальному режимі вимірювали передньозадній розмір лівого передсердя. Вимірювання площі (Ss, Sd), об’ємів передсердь (Vs, Vd) у систолу та діастолу проводилось за допомогою тих алгоритмів, що і для ЛШ із апікальної чотирьохкамерної позиції. Для оцінки функції передсердь обчислювали ударний об’єм (УО), фракцію викиду (ФВ) та систолічний індекс випорожнення (СІВ) лівого передсердя (Clarkson P. B. et al., 1995). Розраховували параметри пасивного випорожнення передсердя: кондуїтний об’єм (КО) і внесок кондуїтного об’єму (ВКО) в УО лівого шлуночка за формулами (Pitsavos C. et al., 2000; Triposkiadis F. et. al., 1995).