При гипотермии происходит поражение центральной нервной системы с прогрессивным угнетением сознания по мере снижения температуры тела. Вслед за некоторым нарушением координации движений следуют спутанность сознания, летаргия и кома. Зрачки могут быть расширенными и нереактивными. Подобные изменения связаны с уменьшением церебрального кровотока. Еще большее уменьшение потребности головного мозга в кислороде может защитить мозг от аноксии или ишемии.
При гипотермии ухудшается концентрационная способность почек и возникает «холодовый диурез», приводящий к значительной потере жидкости организмом. Ввиду нарушения концентрационной способности почек количество выделяемой мочи и ее удельный вес не могут служить надежными показателями внутрисосудистого объема и состояния кровообращения. Неподвижные пациенты с гипотермией склонны к рабдомиолизу; может наблюдаться острый некроз почечных канальцев вследствие миоглобинурии и почечной гипоперфузии.
Внутрисосудистый объем уменьшается также вследствие перемещения плазмы во внесосудистое пространство. Сочетание гемоконцентрации, повышения вязкости крови (вследствие холодового воздействия) и недостаточной циркуляции может привести к внутрисосудистому тромбозу с последующими эмболическими осложнениями. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови может развиться вследствие высвобождения тканевого тромбопластина в кровеносное русло, особенно при восстановлении микроциркуляции в процессе отогревания.
Функция эндокринных органов при гипотермии сохраняется допольно хорошо. Плазменный уровень кортизона и тиреоидных гормонов обычно бывает нормальным или повышенным, если только пациент не имел их предшествующего дефицита. Уровень глюкозы может быть нормальным, низким или повышенным. Хотя гипергликемия часто бывает обусловлена уменьшением выделения инсулина, а также сокращением утилизации глюкозы, гипогликемия наблюдается примерно у 40% пациентов.
При гипотермии нередки нарушения кислотно-щелочного баланса, однако при этом не отмечается каких-либо закономерностей. Вследствие тяжелого угнетения дыхания и задержки СО2, а также повышения продукции молочной кислоты в плохо перфузируемых тканях может развиться метаболический ацидоз. Алкалоз может возникнуть в результате уменьшения продукции СО2 при низком уровне метаболизма, а также вследствие ятрогенной гипервентиляции или введения бикарбоната натрия.
При гипотермии возможен панкреатит (не только гиперамилаземия, но и истинный некроз поджелудочной железы). Холод угнетает функцию печени, так что препараты, обычно подвергающиеся метаболизаиии, конъюгации и детоксикаиии в печени (например, лидокаин), могут быстро накапливаться до токсического уровня.
5. Диагноз
Диагноз гипотермии не всегда бывает вполне очевидным. Для возникновения гипотермии не всегда необходимо глубокое охлаждение тканей. Поскольку стандартные медицинские термометры регистрируют температуру только до 34,4 °С, для точного измерения и контроля температуры у пациентов с гипотермией требуются низкотемпературные термометры. Отделение неотложной помощи должно располагать специальными стеклянными и электронными термометрами, а также термометрами с гибкой насадкой для измерения ректальной температуры.
6. Лечение
Лечение включает как общие поддерживающие мероприятия, так и специфические методы отогревания. Терапия начинается с осторожного, щадящего обращения с пострадавшим. Практически любая манипуляция может спровоцировать фибрилляцию желудочков в возбудимом миокарде.
В отношении проведения сердечно-легочной реанимации (СЛР) у пациента с глубокой гипотермией и сердечно-легочными осложнениями, у которого не осуществляется мониторное наблюдение, высказываются противоречивые мнения. Противники применения СЛР аргументируют свою позицию тем, что у пациента в таком состоянии трудно определяется пульс и что сдавление груди может спровоцировать летальную аритмию. Они рекомендуют воздерживаться от СЛР до тех пор, пока имеются нарушения ритма сердца (фибрилляция желудочков или асистолия). С другой стороны, если не проводить СЛР у пациента с подтвержденной остановкой сердца, то головной мозг и другие органы будут подвергаться длительной ишемии. Этот спорный подход к проведению СЛР касается только пациентов с тяжелой гипотермией, у которых температура тела ниже 28 °С; подтвердить такой диагноз на месте происшествия бывает особенно сложно. Во избежание излишнего сдавления грудной клетки персонал, оказывающий догоспитальную помощь, должен обследовать пациента, прежде чем установить отсутствие пульса. При отсутствии пульса большинство исследователей рекомендуют проведение СЛР. Оптимальная частота компрессий грудной клетки и вентиляции не определена.
Кислород и вводимые внутривенно жидкости должны быть подогреты. Осуществляется постоянный контроль за внутренней температурой тела, сердечным ритмом и диурезом. В случае установки центрально-венозного катетера следует соблюдать осторожность во избежание попадания конца катетера в полость сердца. Показания к интубации трахеи, как правило, такие же, как у пациентов с нормальной температурой тела. При проведении интубации возможно появление аритмии; однако последние работы показали, что после оксигенации аккуратно выполненная интубация исключительно редко вызывает подобные осложнения.
Хотя аритмии у пациентов с гипотермией представляют серьезную угрозу для жизни, большинство нарушений ритма (например, синусовая брадикардия, фибрилляция или трепетание предсердий) не требует лечения и исчезает самостоятельно при отогревании. Кроме того, активность противоаритмических препаратов и сердечных гликозидов при гипотермии непредсказуемая, а гипотермический миокард резистентен к атропину и электростимуляции.
Фибрилляция желудочков часто не поддается терапии, пока пациент не согрет. У пациента с фибрилляцией желудочков следует попытаться (один или два раза) провести электрическую дефибрилляцию. В случае безуспешности таких попыток следует прибегнуть к СЛР и начать быстрое отогревание. По мере согревания миокарда сердечный ритм иногда восстанавливается спонтанно или в ответ на электрическую дефибрилляцию.
Медикаментозная терапия
Ввиду того, что большую часть пострадавших с гипотермией составляют алкоголики, у которых имеется истощение тиамина (и поскольку причиной гипотермии может служить болезнь Вернике), следует назначить внутривенный тиамин с последующим введением 50–100 мл 50% раствора декстрозы.
При назначении антибиотиков, стероидов и тиреоидных гормонов необходим индивидуальный подход. Серьезная и часто скрытая инфекция может либо спровоцировать, либо осложнить гипотермию. Хотя антибиотики обычно не применяются до выявления определенной инфекции, рекомендуется тщательный поиск возможных инфекционных осложнений.
Рутинная терапия стероидами, как правило, не показана, однако пациентам с анамнезом угнетения надпочечников или их недостаточностью, предшествующей гипотермическому эпизоду, а также лицам с микседематозной комой следует назначить гидрокортизон (100 мг).
Гипотермия и гипотиреоидизм смазывают многие клинические признаки. Хотя подавляющее большинство больных с микседематозной комой находятся в состоянии гипотермии, гипотиреоидизм имеется лишь у небольшого числа пациентов с гипотермией; уровень тиреоидных гормонов чаще всего бывает нормальным или несколько повышенным. Введение тироксина в больших дозах необходимо пациентам с микседематозной комой, но оно может быть противопоказано другим пациентам с гипотермией. Таким образом, терапия тиреоидными гормонами показана только больным с подтвержденным (анамнез) гипотиреоидизмом, тиреоидэктомией или с четко определенными клиническими признаками микседематозной комы.
Методы отогревания
Методы, применяемые для отогревания пациентов, перечислены в табл. 3. Выбор метода – вопрос сложный и во многом спорный. Проспективные сравнительные исследования различных методов отогревания у человека не проводились. Каждый из указанных методов имеет свои преимущества и недостатки.
Пассивное согревание позволяет отогреть пациента за счет собственных резервов организма. Поскольку развитие гипотермии часто происходит в течение длительного времени (несколько часов или даже дней), медленное согревание вполне физиологично и позволяет избежать быстрых изменений состояния сердечно-сосудистой системы и осложнений, связанных с применением методов активного отогревания. Однако температура при этом методе поднимается медленно, поэтому пассивное отогревание может быть неприемлемым для больных с сердечно-сосудистыми расстройствами.
Активное наружное отогревание (аппликация экзогенного тепла к поверхности тела) часто позволяет быстро поднять температуру и с успехом применяется у многих пациентов. Однако метод имеет ряд потенциальных недостатков. Аппликация наружного тепла может вызвать расширение периферических сосудов и, следовательно, возвращение холодной крови с периферии к центральным органам. В процессе отогревания периферических отделов может произойти парадоксальное охлаждение центральных органов, что чревато возникновением аритмии. Хотя механизм и значимость этого феномена («последующее снижение внутренней температуры тела») не вполне ясны, его существование не вызывает сомнений и хорошо документировано. Периферическая вазодилатация и венозный застой могут также привести к относительной гиповолемии и гипотензии (шок при отогревании). Вымывание молочной кислоты из периферических тканей способно привести к «ацидозу отогревания», а повышение метаболических потребностей периферии раньше, чем охлажденное сердце, сможет обеспечить адекватную перфузию тканей, обусловливает нарастание гипоксии и ацидоза. Наконец, реанимация и контроль за состоянием пациента, погруженного в теплую воду, технически сложны.