Таблица 3.Методы отогревания
1. Пассивное отогревание
2. Извлечение из холодной окружающей среды
3. Изоляция
4. Активное наружное отогревание
5. Погружение в теплую воду
6. Нагревание одеяла
7. Использование нагреваемых предметов (пузыри с водой и т.п.)
8. Излучающее согревание Активное внутреннее согревание
9. Теплая ингаляция
10. Внутривенное введение теплых жидкостей
11. Ирригация желудочно-кишечного тракта
12. Перитонеальный диализ
13. Гемодиализ
14. Экстракорпоральное согревание
Активное отогревание обладает рядом потенциальных преимуществ. Так, в первую очередь согреваются внутренние органы, включая сердце, что уменьшает возбудимость миокарда и восстанавливает сердечную функцию. Это позволяет избежать быстрого расширения периферических сосудов, что снижает частоту и степень «повторного снижения внутренней температуры», а также возникновения шока и ацидоза. Однако некоторые методы внутреннего отогревания инвазивны и могут быть трудно осуществимыми.
Ингаляционное согревание – введение подогретого и увлажненного кислорода через маску или эндотрахеальную трубку – обеспечивает лишь небольшое поступление тепла и, следовательно, малоэффективно. Однако этот метод имеет важное значение, так как он позволяет свести к минимуму потерю тепла через легкие (потенциальная потеря составляет 30% общего количества продуцируемого в организме тепла). Аналогично этому при введении внутривенных жидкостей их следует предварительно подогреть во избежание дальнейшего охлаждения пациента.
Орошение желудочно-кишечного тракта (желудок, толстая кишка) теплым солевым раствором технически несложно и позволяет за короткий период времени провести промывание большим объемом жидкости. При проведении промывания у заторможенных пациентов с гипотермией необходимо обеспечить защиту дыхательных путей во избежание легочной аспирации.
Перитонеальный диализ позволяет осуществить отогревание быстрее, чем любой другой метод. Он широко применяется и может быть проведен быстро и без особых технических трудностей. Его эффективность была показана как в эксперименте на животных, так и в клинике; метод обладает рядом преимуществ: помимо обеспечения относительно быстрого отогревания, он позволяет удалить токсические препараты и провести коррекцию электролитных нарушений. Стандартный раствор для диализа подогревается до 40–45 °С, быстро вводится и затем удаляется.
Быстрое внутреннее отогревание может быть достигнуто и с помощью экстракорпорального кровообращения при использовании подогретого гемодиализного раствора или применении кардиопульмонального шунтирования. Последнее предусматривает применение артериовенозного шунта с промежуточным теплообменником, чаще всего для этой цели используется бедренная артерия, кровь из которой поступает в нагреватель, а затем возвращается в бедренную вену. Этот метод позволяет очень быстро осуществить отогревание пациентов с глубокой гипотермией. Однако он требует специального оборудования и обученного персонала, что часто ограничивает его применение в подобных случаях.
Разработаны различные методы согревания с помощью диатермии и радиоволн. Эти методы представляются весьма перспективными, но опыт их применения у пациентов с гипотермией отсутствует.
Наконец, следует упомянуть метод орошения средостения с использованием открытой торакотомии, который применялся у некоторых пациентов. Эта процедура сопряжена со многими серьезными осложнениями и практически не имеет преимуществ перед другими методами.
Выбор метода отогревания
При выборе метода отогревания следует учитывать продолжительность, степень и причины охлаждения, а также возможные последствия гипотермического состояния.
Пациенты с острой гипотермией (например, при погружении в холодную воду) имеют лишь незначительные изменения объема циркулирующей крови, состава электролитов и кислотно-щелочного состояния. У таких пациентов быстрое наружное согревание обычно бывает безопасным и успешным.
У пациентов с умеренной гипотермией, которые находятся в стадии «возбуждения», улучшение состояния наступает, как правило, за счет собственной теплопродукции вне зависимости от используемого метода согревания. Частота возникновения аритмии при температуре выше 30 °С невелика, поэтому быстрое отогревание редко бывает необходимым. Гипотермия может быть связана с интоксикацией препаратами. Если препарат можно вывести посредством диализа, то следует рассмотреть возможность проведения перитонеального диализа или гемодиализа, как для согревания, так и для удаления токсических веществ.
Едва ли не самое важное значение имеет состояние сердечно-сосудистой системы. Пациенты со стабильным ритмом сердца (включая синусовую брадикардию и фибрилляцию предсердий) и стабильными показателями жизненно важных функций не нуждаются в быстром отогревании. У таких пациентов применяются пассивное отогревание и неинвазивные методы (например, введение теплого и увлажненного кислорода и подогретых в/в жидкостей).
Пациенты с признаками сердечно-сосудистой недостаточности или нестабильностью, включая стойкую гипотензию и жизнеугрожающие аритмии, нуждаются в быстром согревании. Наилучший метод отогревания еще предстоит установить. Хотя активное внутреннее согревание имеет ряд преимуществ, сторонники активного внешнего согревания подчеркивают легкость его проведения, подкрепляя это многочисленными клиническими примерами его эффективности. Возможно и одновременное использование многих методов согревания.
7. Прогноз
У многих пациентов с гипотермией имеются предшествующие инфекционные или иные серьезные заболевания. Как показывают исследования, смертность пациентов с «неосложненной гипотермией» (обычно алкоголики с холодовой экспозицией) невысока. Прогноз у больных с серьезной сопутствующей патологией гораздо хуже. В плане окончательного исхода предшествующий патологический процесс имеет гораздо более важное значение, нежели степень гипотермии или избранный метод отогревания. Таким образом, при оценке состояния таких пациентов и в процессе их лечения следует учитывать не только собственно гипотермию, но и сопутствующие заболевания.
Предохранительный эффект гипотермии может иметь определенное влияние на прогноз: уменьшение потребности в кислороде способно защитить мозг и другие органы от ишемии и аноксии. Это означает, что обычные критерии оценки летального или необратимого состояния утрачивают свое значение у пациентов с гипотермией, которые могут пережить даже длительную остановку сердца без неврологических последствий.
У пациентов с гипотермией, даже если они поступают в ОНП в состоянии оцепенения, апноэ, с фиксированными и расширенными зрачками, возможно полное восстановление. Имеются документальные свидетельства восстановления в случаях снижения внутренней температуры тела до 16 °С, а также при остановке сердца в течение более 3 часов и у пациентов, находящихся в холодной воде в течение 40 минут. Смерть при гипотермии может быть констатирована только при невозможности выживания после проведенного отогревания; реанимационные мероприятия следует продолжать до тех пор, пока внутренняя температура составляет, по крайней мере, 30–32 °С.
Литература
1. Неотложнаямедицинская помощь: Пер. с англ. / Под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Р.Л. Кроума, Э. Руиза. – М.: Медицина, 2001.
2. Внутренние болезни Елисеев, 1999 год