. Целеустремленно исследуют брюшную и грудную полости, а также конечности, чтобы исключить или обнаружить повреждения внутренних органов и переломы трубчатых костей, которые нередко встречаются при сочетанной черепно-мозговой травме и накладывают отпечаток на клиническую картину.
Ценную информацию дает перкуссия черепа. Она помогает выявлть локальную болезненность (объективизируемую в случаях нарушения сознания по мимическим реакциям и стонам больного), а также устанавливать область избирательного притупления звука.
Исключительное значение имеет осмотр глаз. Констатируется симметрия или асимметрия глазных щелей, величина и равномерность зрачков, их реакция на свет, наличие или отсутствие горизонтальных и вертикальных парезов взора, сходящееся или расходящееся косоглазие, наличие или отсутствие различных видов спонтанного нистагма. Одновременно проверяют кор-неальпые рефлексы. Среди этой группы симптомов главная топическая роль принадлежит одностороннему мидриазу со снижением реакции на свет, что преимущественно развивается на стороне расположения гематомы.
О поражении лицевого нерва у больных с нарушениями сознания судят по асимметрии носогубных и лобных складок, опусканию угла рта и парусящей при дыхании щеке на стороне пареза. Контралатеральная• гематоме недостаточность мимической мускулатуры также непроизвольно выявляется при нанесении болевых раздражений (надавливание на угол нижней челюсти, покалывание лица, проверка корпеального и носового рефлексов и т. д.).
Функция языкоглоточного и блуждающего нервов определяется с помощью пробы на глотание. Чрезвычайно важно для топической диагностики у больных с нарушенным сознанием выявить очаговые-изменения в двигательной сфере. Если имеется психомоторное возбуждение или автоматизированная жести-. куляция, то по степени участия в них каждой конечности можно четко уловить геми- или монопарез, контралатеральный пораженному полушарию.
При обездвиженности больного на сторону пареза указывает ротация кнаружи стопы или всей ноги. Для установления стороны поражения используют также следующие приемы: поднимают, а затем одновременно опускают обе руки или ноги — на стороне паралича конечность падает, как плеть, в то время как другая либо медленно опускается, либо задерживается в приданном ей положении; наносят уколы или щипки на кожу рук и ног — «здоровые» конечности больной убирает, со стороны же «пораженных» движения отсутствуют или менее выражены (при сохранности мимической реакции на боль); тонкой бумажкой прикасаются к роговице глаз, слизистой оболочке носа, коже наружного слухового прохода — «здоровая» рука направляется к источнику раздражения, пытаясь его устранить. Для литерализации поражения мозга используются также асимметрии кожных и сухожильных рефлексов, если их удается выявить у больных с нарушениями сознания.
Следует помнить, что в начальном периоде тяжелой травмы понижение мышечного тонуса и угнетение рефлексов могут наблюдаться на стороне пареза.
Сравнивая по болевым гримасам и двигательным реакциям (при отсутствии параличей) ответы на уколы симметричных точек, удается ориентировочно выявить контралатеральную пораженному полушарию сторону нарушения чувствительной сферы, несмотря на отсутствие словесного контакта с больным.
Менингеальные симптомы легко доступны проверке и при выключенном сознании.
С целью локализации внутричерепных гематом выявленную неврологическую симптоматику всегда нужно сопоставлять со стороной приложения к голове травмирующего агента, с областью повреждения мягких покровов, местом перелома костей черепа.
После завершения неврологического и хирургического обследований, дополняемых, как правило, обзорными и прицельными краниограммами, решают вопрос о необходимости (при предположении внутричерепной 'гематомы и угрожающем состоянии больного) срочной операции или о целесообразности (для уточнения диагноза) динамического наблюдения за больным. Разумеется, одновременно назначают необходимую медикаментозную терапию (основные направления ее изложены ниже).
Хирургическая обработка ран мягких покровов головы, открытых переломов черепа производится неотложно, особенно при выраженности наружного кровотечения. При вдавленных переломах следует не забывать о целесообразности осторожной ревизии над- и подоболочечного пространства.
Динамическое наблюдение означает систематический врачебный контроль за изменениями общемозговой, стволовой и очаговой неврологической симптоматики и почасовую регистрацию медицинской сестрой основных витальных функций — дыхания, пульса, артериального давления, температуры тела, а также всех других особенностей клинической картины (усиление головной боли, повторная рвота, возникновение психомоторного возбуждения, эпилептических припадков, нарушение сна и бодрствования, изменений в состоянии сознания и др.). Данные почасового исследования витальных функций целесообразно фиксировать на специальных листках, которые удобно использовать при решении диагностических задач (см. приложение).
Огромные преимущества почасового наблюдения за больными с черепно-мозговой травмой состоят в том, что каждый из пострадавших находится под наблюдением медицинского персонала круглосуточно. Только такое наблюдение позволяет вовремя выявить направленность и тенденции в развитии заболевания, с объективной достоверностью судить о появлении первых симптомов компрессии мозга и своевременно определить показания к оперативному вмешательству.
Ведущая роль неврологического наблюдения в уточнении диагноза не подлежит сомнению, однако его необходимо дополнять комплексом других исследований (офтальмоскопия, калорическая вестибулярная проба, люмбальная пункция, электроэнцефалография), а также клиническими и биохимическими анализами крови, мочи, электрокардиографией и другими общесоматическими исследованиями.
При подозрении на внутричерепную гематому надо стремиться к проведению всех исследований в динамике, Именно при повторной офтальмоскопии можно установить начальные застойные явления на глазном дне; которые могут развиваться уже на 2—4-й день после травмы, обычно преобладая на стороне гематомы. Динамические реоэнцефалография и электроэнцефалография позволяют (по противоположной направленности общемозговых и очаговых изменений) провести принципиально важную дифференциальную диагностику между гематомой и ушибом мозга. Исключительное значение в распознавании внутричерепных гематом, особенно острых, приобретает эхоэнцефалография.
В тактике ведения больных с черепно-мозговой травмой следует исходить из того, что хотя кардинальный признак гематомы — синдром компрессий мозга, не всегда является абсолютным указанием на объемную внутричерепную геморрагию, развитие даже отдельных его компонентов диктует мероприятия, направленные на доказательство или исключение гематомы, особенно при течении болезни со светлым промежутком.
Появление или углубление нарушений сознания, в том числе с волнообразными колебаниями, усиление головной боли, повторная рвота, возникновение на таком фоне психомоторного возбуждения или эпилептических припадков, замедление пульса, повышение артериального давления, расстройство ритма дыхания свидетельствуют о развивающемся сдавлении мозга, .т.е. о возможности внутричерепного кровоизлияния.
Пирамидные, краниобазальные, корковые и другие очаговые симптомы и характер их проявления, а также результаты всего комплекса проведенных исследований позволяют судить о локализации гематомы и ее отношении к оболочкам и веществу мозга.
При определенных показаниях для постановки предоперационного диагноза следует использовать каротидную ангиографию. Основным и универсальным методом окончательного разрешения тонических и нозологических сомнений в клинике внутричерепных гематом, как свидетельствует опыт, является наложение поисковых фрезевых отверстий (трефинация). Этот метод выгодно отличается от контрастных методов исследования своей общедоступностью, простотой и быстротой выполнения, практической безопасностью и отсутствием противопоказаний, что особенно важно при острых оболочечных гематомах. При подозрении на внутричерепную гематому, в условиях, когда симптомы компрессии головного мозга нарастают, а очаговая симптоматика противоречива, неубедительна или не проявилась, следует предпочитать раннее наложение поисковых фрезевых отверстий. Выжидание полной «классической» картины кровяной опухоли со вторичным выключением сознания чревато большими опасностями и ухудшает прогноз.
Таким образом, надо придерживаться следующих основных принципов ведения больных с хирургическими формами черепно-мозговой травмы:
1. Всеми доступными методами и средствами стремиться разрешить диагностические задачи и при показаниях производить операцию до развития у больного сопорозно-коматозного состояния,
• 2. При поступлении больных в коматозном состоянии хирургическая тактика должна быть не выжидательной, а активной, направленной на срочное выяснение причины выключения сознания с учетом, разумеется, анамнестических и объективных данных. В этих случаях следует предпочитать раннее оперативное вмешательство (или раннюю хирургическую диагностику с помощью фрезевых отверстий) длительному динамическому наблюдению.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ГЕМАТОМ