Эхоэнцефалография
В последние годы для диагностики различных клинических форм черепно-мозговой травмы успешно применяется новый метод инструментального исследования, базирующийся на использовании физических свойств высокочастотных звуковых колебаний, — эхоэнцефалография. В основе ультразвуковой диагностики лежит способность звуковой волны в различной степени отражаться и поглощаться тканевыми структурами с неоднородными акустическими сопротивлениями.
Сложная электронная схема дает возможность трансформировать отраженные ультразвуковые сигналы в электрические импульсы и воспроизводить на экране электроннолучевой трубки или одномерное графическое изображение исследуемой области, или ее поперечное сечение в виде двухмерной ультразвуковой томограмы.
Особое значение эхоэнцефалография приобретает в остром периоде черепно-мозговой травмы, когда бурное развитие сдавления мозга и ислокация ствола резко ограничивают применение рентгеноконтрастных методов исследования. Вместе с тем эхоэнцефалография не препятствует любого другого диагностического исследования.
М-эхо – это акустическая интерпритация срединно-сагиттальных анатомических структур головного мозга. При наличии одностороннего объемного процесса происходит смещение срединных образований в сторону, противоположную очагу. Естественно произойдет и смещение отраженных от них эхо-импульсов.
Достоинством метода прямой одномерной эхолокации является возможность определения патологического очага по прямым признакам с указанием на топику процесса, что в свою очередь позволяет более своевременно и целенаправленно решать вопросы о необходимости хирургического вмешательства и топографически оптимальном оперативном доступе. Следует, однако, подчеркнуть, что возможность непосредственной визуализации гематомы с гомолатеральной ей стороны резко ограничена ввиду большой начальной мертвой зоны в современных эхоэнцефалографах. Размеры гематомы, т. е. расстояние между эхо-сигналом от ее медиальной стенки и конечным отражением, по-видимому, тоже нельзя считать истинными, что объясняется наличием вторичной мертвой зоны, акустическим параллаксом и девиацией ультразвуковых импульсов в заднем отрезке эхоэнцефалограммы.
Ангиография
Ангиография головного мозга, предложенная Moniz в 1927 г. для диагностики опухолей головного мозга, впервые была использована с целью выявления внутричерепной гематомы Lohr в 1936 г. Многие авторы подчеркивают важную роль этого метода в дифференциальной и топической диагностике внутричерепных гематом. М. Б. Копылов (1968), однако, отмечает, что ангиография при острой травме, произведенная в первые 2—3 суток, часто не обнаруживает признаков кровяной опухоли, либо они еще мало демонстративны.
Между тем Huber (1964), как ряд других исследователей, в первые сутки и даже в первые часы после черепно-мозговой травмы получал яркое ангиографическое отображение внутричерепной гематомы.
Некоторые авторы настаивают на охвате ангиогра-фическими исследованиями всех больных с подозрением на внутричерепную гематому, особенно находящихся в бессознательном состоянии (Schurmann, 1965; Weinman et al., 1966, и др.). Другие, напротив, утверждают, что нужно более сдержанно относиться к использованию ангиографии у больных с черепно-мозговыми травмами, тем более при коматозном состоянии с нарушениями витальных функций.
Располагая определенным опытом ангиографических исследований, мы считаем, что показания к применению методов контрастного исследования сосудов для диагностики внутричерепных гематом должны быть дифференцированы.
Распознавание внутричерепных гематом основывается на изменении линии пробега и смещении магистральных мозговых сосудов и их ветвей, характерном оттеснении сосудистого рисунка полушарий от костей свода черепа, деформации сифона внутренней сонной артерии, выхождении контрастного вещества за пределы сосудистого русла. Своеобразие ангиографической картины зависит от величины и локализации внутричерепной гематомы, а также от сроков ее формирования. При типичном — височном и теменном — расположении внутричерепных гематом аигиографическая картина, как правило, содержит достаточно убедительные и характерные данные для топической и нозологической диагностики.
Ведущее значение обычно приобретают прямые снимки; при этом изменение положения средней мозговой артерии преимущественно отражает сдавлепие коивекситальных отделов мозга, а изменение положения передовой мозговой артерии—смещение срединных структур. Боковые ангиограммы при внутричерепных гематомах часто менее патогномоничны. Порой при плоскостных оболочечных гематомах изменение линии пробега магистральных сосудов на боковых снимках настолько незначительно, что не дает оснований для диагностики. На прямых ангиограммах в этих же случаях четко определяются не только локальные, но и нозологические признаки внутричерепных гематом.
Применение ангиографии показано: 1) при подозрении на хроническую субдуральную гематому, 2) при подозрении на внутримозговую гематому, 3) при стабильности травматического компрессионного синдрома и необходимости дифференцировать гематому и ушиб мозга, 4) при подозрении на подост-ро развившуюся субдуральную или эпидуральную гематому и неясность их литерализации, 5) при подозрении на эпидуральную гематому полюса лобной доли или другой редкой локализации, 6) при необходимости проведения дифференциальной диагностики между внутричерепной гематомой и другими объемными или сосудистыми поражениями головного мозга.
При остром развитии компрессионного синдрома, тяжелом сопорозно-коматозном состоянии больного с признаками дислокации ствола от применения ангиографического исследования, хотя оно и не является абсолютно противопоказанным, целесообразно воздержаться. Выполнение ангиографии в этих условиях значительно усложняется, задерживает срочное оперативное вмешательство, не говоря уже о возможности различных нежелательных реакций, а также негативных результатов вследствие спазма или псевдокароти-дотромбоза (Ю. В. Исаков, 1967).
Компьютерная и магнитно-резонансная томография.
Новым шагом в области улучшения диагностики, а, следовательно, и лечения больных с черепно-мозговой травмой, стало использование в нейрохирургической практике неинвазивных методов исследования – КТ и МР томографии. Возможность послойного исследования с помощью КТ и МР томографии одновременно демонстрировать головной мозг, кости черепа и мягкие ткани без введения в субарахноидальное пространство контрастных веществ и без использования ионизирующей радиации, определять локализацию и размер внутричерепных гематом и очагов ушиба головного мозга предпосылками их быстрого и широкого применения. В настоящее время эти методы вышли на первое место в диагностике не только черепно-мозговой травмы, но и большинства заболеваний головного и спинного мозга и позвоночника, оттеснив на второй план вышеперечисленные мтотоды.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ГЕМАТОМ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
При травматических внутричерепных гематомах постоянно приходится сталкиваться с различными аспектами дифференциальной диагностики. Особенно сложны они при поступлении больных в сопорозном и коматозном состоянии.
Часто пострадавшие получают травмы в состояний алкогольного опьянения. Это резко затрудняет выявление и оценку мозговой патологии, особенно если отсутствуют такие несомненные признаки черепно-мозговой травмы, как вдавленные переломы, кровотечение или ликворея из ушей, носа, трещины на краниограм-мах, примесь крови к спинномозговой жидкости.
Вследствие алкогольной интоксикации больных контакт с пострадавшими становится трудным. У них угнетается рефлекторная сфера, утрачиваются реакций на болевые раздражения, исчезают оболочечные симптомы, что препятствует проявлению гнездиой патологии. С другой стороны, при опьянении часто отмечаются симулирующие очаговое поражение нарушения координации, дизартрия, нистагм и другие симптомы. При резкой степени острого опьянения у больных развивается алкогольная кома.
Проводя дифференциальную диагностику между черепно-мозговой травмой вообще и внутричерепной гематомой в частности, с одной стороны, и алкогольной интоксикацией — с другой, по возможности надо уточнять количественное содержание алкоголя в крови больного, Это способствует адекватной оценке его маскирующего влияния на симптомы черепно-мозгового повреждения. Н. М. Карнакова (1967) установила, что при концентрации алкоголя в крови свыше 1,5%о не вызываются брюшные рефлексы, при концентрации свыше 2,5%о исчезают сухожильные рефлексы и болевая реакция, а при концентрации алкоголя 3%о и выше угнетаются зрачковые и корнеальные рефлексы. Восстановление рефлекторной сферы по мере уменьшения концентрации алкоголя в крови (а стало быть, и возможность проявления анизорефлексни, анизокории, патологических рефлексов и другой очаговой симптоматики) происходит в обратном порядке. Следует помнить, что явления алкогольной интоксикации исчезают в среднем через 8 часов и что даже при алкогольной коме в эти же сроки отмечается отчетливая тенденция к их регрессу. При коматозном состоянии, обусловленном черепно-мозговой травмой, подобной закономерности не наблюдается. Нередко, напротив, при острых внутричерепных гематомах симптоматика не сглаживается, а нарастает в процессе наблюдения.
Таким образом, динамическое наблюдение в ближайшие несколько часов способно разрешить дифференциально-диагностические сомнения в отношении того, чем обусловлено тяжелое состояние больного и неврологическая симптоматика — алкогольной интоксикацией или черепно-мозговой травмой.