Минский Государственный Медицинский Университет
Лечебный факультет
Реферат на тему
«Дисфункциональные маточные кровотечения»
Минск, 2008
Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) - это кровотечения, обусловленные нарушением функционального состояния системы гипоталамус-гипофиз-яичники. Подобные кровотечения не связаны с органическими заболеваниями репродуктивной и других систем организма. Морфологическим субстратом их является измененный (гиперплазированный) эндометрий.
Различают овуляторные и ановуляторные ДМК.
овуляторные (двухфазные) ДМК в основе патогенеза имеют изменение продолжительности цикла и количества теряемой крови при сохраненной овуляторной способности фолликула.
I. Нарушение частоты менструации:
1) частые менструации (пройоменорея) ~ продолжительность менструального цикла менее 21 дня.
При этом может наблюдаться:
а) сокращенная 1-ая фаза цикла и нормальная 2-ая фаза - фолликул созревает быстрее и овуляция наступает на 8-10 день цикла;
б) сокращенная 2-ая фаза - желтое тело подвергается преждевременной инволюции, возникает лютеиновая недостаточность и бесплодие;
в) однофазный сокращенный цикл с кратковременной персистенцией фолликула без секреторных изменений в эндометрии.
2) редкие менструации (опсоменорея) - продолжительность менструального цикла более 35 дней.
Возможные варианты нарушений:
а) удлинение 1-ой фазы и нормальная 2-ая фаза цикла - фолликул созревает медленно, овуляция происходит на 17-30 день цикла;
б) удлинение 1-ой и сокращение 2-ой фазы с поздней овуляцией, лютеиновой недостаточностью и частым бесплодием,
в) нормальная 1-ая и удлиненная 2-ая фаза, что встречается очень редко.
Для постановки диагноза перечисленных нарушений проводятся тесты функциональной диагностики, исследуется уровень половых гормонов в сыворотке крови.
Лечение заключается в устранении факторов, способствующих развитию патологии (воспалительные процессы, интоксикации, климатические, алиментарные и другие факторы) и проведении гормонотерапии по показаниям (бесплодие).
II. Нарушение количества теряемой менструальной крови:
1)скудная менструация (гипоменорея) наблюдается при гипоплазии матки и яичников, гипофункции яичников, хронических эндометритах, послеоперативных вмешательств.
2)обильная менструация (гиперменорея) отмечается при воспалительных процессах, гипоплазии матки, длительной инволюции желтого тела, гиперэстогении.
Лечение зависит от патологии, вызвавшей данное нарушение, - проводится противовоспалительная терапия, физиотерапевтическое лечение, гормонотерапия, возможно использование хирургических методов.
III. Нарушение продолжительности менструации:
1)продолжительность менструального кровотечения менее 1 дня (олигоменорея).
2)более 7 дней (полименорея).
Лечение проводится по показаниям в зависимости от этиологии.
IV. Межменструальные ДМК:
1) овуляторные ~ наблюдаются в середине менструального цикла в дни, соответствующие овуляции, продолжаются 2-3 дня. В основе лежит падение уровня эстрогенов в крови после овуляторного пика и изменение чувствительности к ним рецепторов эндометрия.
Диагноз устанавливается на основе тестов функциональной диагностики, кольпо- и гистероскопии.
Лечение проводится только при значительных кровянистых выделениях и заключается в назначении эстрогенов (микрофолллин, прогинова) или эстроген-гестагенных препаратов типа оральных контрацептивов по схеме.
2) предменструальные кровотечения - появляются перед менструацией и сливаются с ней, связаны с низким уровнем эстрогенов или лютеиновой недостаточностью.
Диагностика базируется на проведении тестов функциональной активности яичников, исследовании уровня гормонов в сыворотке крови.
Лечение проводится по показаниям (обильные кровянистые выделения, бесплодие) и зависит от выявленной патологии. Назначают препараты типа ОК по конрацептивной схеме или с 16-го по 25-ый день цикла, гестагены (норко-лут, примолут-нор, оргаметрил, дюфастон) по 5 мг с 16-го по 25-ый день цикла или циклические гормональные препараты (цикло-прогинова по схеме) в течение 4-6 месяцев.
3) постменструальные кровотечения - появляются сразу или через небольшой промежуток времени после окончания менструации.
Лечение: эстроген-гестагенные препараты (ОК) с 16-го по 25-й день цикла или по контрацептивной схеме.
ановуляторные ДМК
Ановуляция - менструация без овуляции и образования желтого тела. Причина овуляций - нарушение процесса созревания фолликула, которое может происходить по типу его атрезии или персистенции.
При атрезии фолликулы не достигают стадии зрелости, яйцеклетка погибает, нарушается процесс образования стероидных яичниковых гормонов - уровень эстрогенов низкий и монотонный, прогестерон образуется в очень незначительных количествах.
При персистенции фолликул достигает стадии зрелости, но овуляции не происходит. Фолликул продолжает расти, превращается в кистовидное тело, желтое тело не образуется, секреция прогестерона ничтожно мала, уровень же эстрогенов очень высок.
В обоих случаях ановуляции возникает прогестерон-дефицитное состояние с гиперэстрогенией при персистенции или гипоэстрогенией при атрезии фолликулов. Морфологически это приводит к пролиферации и гиперплазии эндометрия. С течением времени недостаточное кровоснабжение разрастающегося эндометрия, его сдавление приводят к развитию дистрофических процессов, тромбозов, некроза с последующим беспорядочным отторжением, в связи с чем ановуляторные маточные кровотечения протекают длительно.
Диагноз устанавливается на основании анамнеза, клиники, тестов функциональной диагностики и дополнительных методов диагностики, выявляющих гиперплазию эндометрия (УЗИ. аспирационная биопсия эндометрия, диагностическое выскабливание слизистой оболочки полости матки, гистероскопия, радиоизотопное исследование).
Ановуляторные ДМК наблюдаются преимущественно в периоды становления и увядания репродуктивной системы. В период полового созревания, когда репродуктивная система не сформировалась, нарушен выброс гипоталамических гормонов, возникают ювенильные кровотечения. В период пременопаузы, когда нарушается выброс люлиберина вследствие возрастных изменений нейросекреторных структур гипоталамуса, возникают пременопаузальные, или климактерические, кровотечения, В репродуктивном периоде также могут развиться подобные расстройства в результате воздействия неблагоприятных факторов на гипофизарную зону гипоталамуса.
Клинические проявления ановуляторных ДМК - ацикличность, с интервалом 1,5-6 месяцев, продолжительность более 10 дней, различной степени интенсивности, частое развитие вторичной анемии.
ювенильные кровотечения (ЮК) - это дисфункциональные маточные кровотечения периода полового созревания, обусловленные нарушением регуляции менструальной функции. Среди девочек школьного возраста это самое распространенное гинекологическое заболевание (10-15% в возрастной группе 12-18 лет).
Этиологические факторы ЮК условно подразделяют на предрасполагающие и разрешающие.
Предрасполагающие факторы: конституциональные особенности (астенический, интерсексуальный, инфантильный тип телосложения); повышенная аллергизация; неблагоприятные климато-географические и материально-бытовые факторы, влияние повреждающих факторов в анте- и интранатальном периоде (недонашивание, гестоз, резус-конфликт); частые инфекционные заболевания в детском возрасте.
Разрешающие факторы: психические потрясения, физическая перегрузка, сотрясение головного мозга, простудные заболевания, сочетание нескольких факторов одновременно
Нарушению менструальной функции у женщин способствуют недостаток или избыток массы тела более чем на 15% (развивается гипофункция передней доли гипофиза и яичников); хронический тонзиллит, тонзиллэктомия в год наступления менархе; гиперплазия щитовидной железы; хронические заболевания гепатобилиарной системы; ревматизм (снижается синтез гормона желтого тела).
Примерно у 1/3 больных непосредственную причину кровотечения выявить не удается.
По патогенезу ЮК, как правило, ановуляторные на фоне атрезии фолликулов.
Клиническая картина ЮК. Наблюдаются чаще всего в первые 2 года после менархе (первой менструации), но иногда уже с менархе, Возникают после задержки менструации на различный срок, продолжаются до 7 дней и более, различны по интенсивности, всегда безболезненны, довольно быстро приводят к анемизации даже при небольшой кровопотере и вторичным нарушениям свертывающей системы крови (тромбоцитопении, замемедлению свертывания, снижению протромбинового индекса, замедлению ретракции кровяного сгустка).
Для конца пубертатного периода характерны овуляторные кровотечения в виде гиперполименореи за счет недостаточной продукции ЛГ гипофизом и неполноценного развития желтого тела.
Обследование девочек с ЮК должно проводиться совместно с педиатром, гематологом, эндокринологом, невропатологом, отоларингологом. Проводят общее обследование, специальное гинекологическое, УЗИ, рентгенографию черепа, эндоскопическое исследование: изучают коагулограмму, биохимические показатели крови. По тестам функциональной диагностики отмечаются монофазная банальная температура, низкие показатели КИ (5-40%). невыраженные симптомы «зрачка» и «папоротника»,
Обязательно проведение дифференциального диагноза с заболеваниями крови, сопровождающимися повышенной кровоточивостью, нарушениями функции печени, заболеваниями надпочечников и щитовидной железы, диэнцефальной патологией, гормонопродуцирующими опухолями яичников, саркомой матки, патологией шейки матки, беременностью, инородными телами и опухолями влагалища.