Пациентам с инвазивными хроническими грибковыми синуитами наружный доступ позволяет безопасно удалить грибковые и грануляционные ткани, распространяющиеся по направлению к глазнице и основанию черепа.
Наружная этмоидэктомия также позволяет широко обнажить дно передней черепной ямки для обнаружения и лечения ликворреи. Она обеспечивает бимануальные действия с применением эндоскопа или микроскопа через два доступа. Это особенно полезно при лечении больных с узкой полостью носа, которая может ограничить эндоскопическое вмешательство и доступ для инструментов при интраназальном подходе.
Преимуществами наружной этмоидэктомии являются:
1. Она может проводиться через сравнительно небольшой и косметически приемлемый разрез.
2. Она обеспечивает доступ к решетчатой, клиновидной и лобной пазухам.
3. Она не является деформирующей, так как область удаления кости не затрагивает контуры лица.
Недостатками данной процедуры являются:
1. Она подходит только для гомолатеральных заболеваний.
2. Она не адекватна при вмешательстве на большой или септированной лобной пазухе.
3. Она не обеспечивает облитерацию пазухи.
4. Коммуникации с полостью носа и другими околоносовыми пазухами могут служить причиной ретроградного инфицирования.
5. Закрытие заново расширенного лобноносового отверстия может привести к формированию мукоцеле.
Технология.
Процедура выполняется под эндотрахеальным наркозом. После подготовки лица tarsus подшивается шелком № 6-0 для защиты роговицы. Проводится разрез приблизительно 3 см длиной по заранее прочерченной линии от точки ниже медиальной части брови к уровню медиального угла глаза, между спинкой носа и внутренним углом глаза. Кожа отсепаровывается и маркируется, чтобы сохранить правильное направление и укладку тканей при завершении процедуры. Кожа и подкожная клетчатка разделяются послойно, кровотечение из пересеченных ветвей сосудов угла глаза останавливается электрокоагуляцией. Проводится разрез по периосту, и он поднимается к медиальной стенке глазницы подъемником Freer. Сопротивление, встречаемое в области слезной ямки, требует применения силы для отделения передней и задней составляющих связки медиального угла глаза. В этом месте периост прошивается шелком № 4-0 для маркирования позиции связки медиального угла глаза и для расширения раны. Слезный мешок отводится из ямки латерально. Глазное яблоко атравматично смещается с помощью глазничного или узкого мягкого ленточного ретрактора, обнажая бумажную пластинку решетчатой кости. Кровотечение из небольших диплоэтических вен останавливается электрокоагуляцией. Ключевой ориентир при смещении вверх и кзади периорбиты – линия лобнорешетчатого шва, которая обозначает переход глазницы в переднюю черепную ямку. Линия шва у взрослых может быть облитерерована и обнаружена по передним и задним решетчатым сосудам, которые к ней прилегают. Знание анатомии кровеносных сосудов необходимо для выполнения данной процедуры.
Классическое изучение анатомии 150 глазниц Kirchner и сотр. (58) показало, что переднее решетчатое отверстие располагается вблизи лобнорешетчатого шва в 68%, и на 1-4 мм выше его в 32% случаев. В 5 из 70 сохраненных глазниц артерия отсутствовала. Расстояние от слезноверхнечелюстного шва до переднего решетчатого отверстия в 64% случаев составило 14-18 мм, во всей выборке расстояние варьировалось от 9 до 27 мм. Расстояние от переднерешетчатого отверстия до заднего решетчетого отверстия составило 10-11 мм. Заднее решетчатое отверстие располагалось в лобнорешетчатом шве в 87% случаев и было немного выше него в остальных. Как и переднее решетчатое отверстие, оно никогда не располагалось ниже линии шва. Задняя решетчатая артерия отсутствовала в 22 из 70 изученных глазниц. Хотя передняя решетчатая артерия больше, чем задняя, в 4 глазницах было найдено обратное соотношение. Расстояние от заднего решетчатого отверстия до глазничного нерва было относительно постоянным и составило 4-7 мм в 84% случаев. N. opticus проникает в глазницу под острым углом к медиальной ее стенке и чаще лежит на расстоянии 1-2 мм от задней решетчатой артерии, проходящей из мягких тканей глазницы к своему отверстию. Это расположение зрительного нерва представляет риск его повреждения при вскрытии, проведение лигатур и электрокоагуляции задней решетчатой артерии. Следует проявить внимание при лигировании или клипировании передней решетчатой артерии вблизи лобнорешетчатого соединения, так как существует риск повреждения сосудов и их ретракции.
Периорбитальные ткани осторожно выводятся на линию верхнего края слезной ямки, пока не станет видна глубокая инвагинация для того, чтобы проникнуть в медиальную стенку глазницы. Периорбитальные ткани в этой точке уменьшаются, и давление распространяется на выпячивание глазничной клетчатки. Это служит сигналом присутствия сосудов в этом месте. Продолжающаяся ретракция может стать причиной кровотечения в полость глазницы. Некоторые авторы советуют электрокоагулировать переднюю решетчатую артерию биполярно, что также создает ориентир на поверхности кости для более точной идентификации лобнорешетчетого шва позже. Периост поднимается кзади до идентификации меньшей задней решетчатой артерии, но она не лигируется из-за своей близости к n. opticus. Периорбитальные ткани поднимаются, чтобы обнажить нижнюю стенку лобной пазухи кпереди от решетчатых сосудов и кверху от слезной ямки.
Через бумажную пластинку проникают в решетчатый лабиринт при помощи небольших прямых раздавливающих щипцов. Медиальная стенка глазницы удаляется изогнутыми под углом раздавливающими щипцами (напр. Kerrison). Краями отверстия являются вверху – линия лобнорешетчатого шва, сзади – уровень задней решетчатой артерии, впереди – передний слезный гребень, внизу – переход медиальной стенки в дно глазницы. Если необходима дальнейшая декомпрессия глазницы, кость удаляется до canalisetforameninfraorbitalis. Костные перегородки решетчатых клеток удаляются до тех пор, пока не сформируется большая общая полость. Слизистая оболочка может быть сохранена, если она будет использована при реконструкции носолобного канал.
Если нужно открыть лобную пазуху, кость удаляется изогнутыми вправо раздавливающими щипцами кверху до слезной ямки. Носолобный канал обычно идентифицируется и расширяется. Если присутствуют супраорбитальные решетчатые клетки, следует трепанировать нижнюю стенку лобной пазухи медиально. Кость, через которую производилось вмешательство, может быть безопасно удалена для создания дополнительного отверстия в полость носа. средняя носовая раковина резецируется интраназально с помощью изогнутых ножниц. Место прикрепления средней носовой раковины является критическим ориентиром, так как медиально к ней расположенна продырявленная пластинка. В этой точке возможно осмотреть крышу решетчатого лабиринта, продырявленную пластинку и наружную поверхность клиновидной пазухи. Отверстие клиновидной пазухи располагается медиально от задней решетчатой артерии.
Некоторые авторы предпочитают восстановление носолобного канала с помощью трубки из тонкого полимерного материала по методу Neel (59). Трубка закрепляется вверху викриловым швом №4-0, расположенные в глубине ткани под медиальной части брови. Трубка остается в этом положении 8-10 недель и удаляется трансназально. После тщательного гемостаза рана ушивается послойно, используя викрил № 4-0 для надкостницы. Этот этап является критическим, так как нужно заново присоединить связку медиального угла глаза и блок. Подкожная клетчатка ушивается отдельными хромовыми швами № 4-0 и затем непрерывным швом с использованием нейлона 5-0. Полость носа не обрабатывается для обеспечения адекватного дренирования. Место разреза покрывается слоем антибиотиков, и глаз остается не покрытым для отслеживания любого прецедента внутриглазничного кровотечения, при котором могут понадобиться декомпрессионные мероприятия.
Уровень успешности лечения.
Обозначить успех этой процедуры трудно по следующим причинам:
1. Существует недостаточное количество больших выборок.
2. Она выполняется при разнообразных состояниях.
3. Она технически дифференцируется с операцией по восстановлению носолобного канала.
4. Необходимо длительное наблюдение.
Было показано, что данная процедура позволяет провести более широкое удаление полипов, но не излечивает полностью., а обеспечивает только временную ремиссию. Также она не имеет преимуществ перед интраназальной хирургией при хронических синуитах, за исключением необычных случаев (напр., рецидивирующие заболевания задних решетчатых клеток в их глазничной части или супраорбитальных решетчатых клеток). Она эффективна при лечении глазничных осложнений синуитов путем обеспечения дренирования, вскрытия решетчатой пазухи и декомпрессии глазницы.
В то время, как наружная этмоидэктомия весьма успешно выполняется при безопасном удалении небольших и обширных лобноносовых остеом, результаты лечения мукоцеле приемлемы при закрытии носолобного канала фиброзной тканью или регенерировавшей костью. Трансорбитальный доступ для лечения хронической ликворреи и энцефалоцеле признан многими авторами эффективным. Пока не существует исследований, показывающих эффективность трансназального доступа при лечении дефектов различных областей и размеров.