Главным лимитирующим фактором успеха этой операции является то, что она требует постоянного открытия вновь сформированного канала. Уровень неудачи при наружной фронтоэтмоидэктомии зависит от времени наблюдения за пациентами. Этот показатель составил 20-30% у Harris, Goodale, Williams и Holman, Neel и сотр. (60-63). Такая высокий показатель не нуждается в значительном улучшении с помощью методов, позволяющих произвести реэпителизацию носолобного канала.
Осложнения.
Существует множество больших и малых осложнений наружной этмоидэктомии; тем не менее они не являются постоянными. Их появление зависит от повреждения близлежащих структур, таких, как решетчатые сосуды, слезный мешок, блок и содержимое глазницы.
Проведение разреза слишком близко к глазу может привести к формированию ткани, напоминающей эпикант. Коррекция осуществляется Z -образной пластикой. Дисторзия медиального угла глаза является следствием неполной или неверной укладки периорбитальных тканей. Четкое выравнивание и фиксация рассасывающимися швами может привести угол глаза в первоначальное состояние. Присоединение блока достигается тщательным прошиванием надкостницы глазницы. Транзиторная диплопия является результатом дисбаланса нижней косой мышцы глазного яблока. Медиальная прямая мышца не повреждается, в отличие от трансназальной этмоидэктомии, и не может являться причиной послеоперационной диплопии. Достаточно редким осложнением является дакриостеноз после повреждения носослезного канала, хотя временная эпифора часто происходит в результате энергичного сокращения слезного мешка. Также редки послеоперационные дакриоциститы. Периорбитальный целлюлит является результатом хронических синуитов или инфекции полости носа при отсутствии медиальной стенки глазницы; постсептальные глазничные осложнения в сочетании с интактной периорбитальной тканью достаточно редки. Наиболее общим осложненим и лимитирующим фактором успешности наружной фронтоэтмоидэктомии является стеноз носолобного канала с рецидивом инфекции и вторичным формированием мукоцеле лобной пазухи.
Повреждение решетчатых сосудов или неполная их окклюзия путем лигирования или электрокоагуляции может привести к кровотечению и глазничной ретробульбарной гематоме. Это происходит в интра- или раннем послеоперационном периоде и требует срочного вмешательства. Потеря зрения может быть следствием тромбоза артерии сетчатки от ретробульбарной гематомы или прямого повреждения n. opticus вскрытием или электрокоагуляцией, проведенными слишком глубоко в полости глазницы; это также редкое осложнение.
Повреждение решетчатой ямки является причиной ликворреи. Если она обнаруживается интраоперационно, проводится пластика лоскутом лицевой слизистой оболочки.
Важным осложнением данной процедуры является послеоперационное закрытие вновь образованного канала формированием вторичного мукоцеле. Развитие мукоцеле обычно растягивается на несколько лет, но может произойти и за несколько дней после хирургического вмешательства.
По данным Американской Академии Оториноларингологии (64) наружная этмоидэктомия имеет большую частоту осложнений, чем интраназальная, но разница статистически невелика. Так происходит потому, что более инвазивный наружный доступ осуществляется в осложненных случаях. В более, чем 100 вмешательствах, проведенных авторами, не было случаев глазничных осложнений, ликворреи, внутричерепных осложнений или смерти больного.
Интраназальная тотальная сфеноэтмоидэктомия является операцией выбора при хронических пансинуитах. Она не может быть разделена на классический и эндоскопический методы, так как использование эндоскопа стало стандартом лечения из-за преимуществ, которые он предоставляет. Подход, описанный авторами, использует двухфазную визуализацию; она включает в себя источник света, расположенный на голове хирурга, для визуализации глубоких полостей в стереоскопической перспективе и использование эндоскопа для интенсивного направленного прямого и углового освещения и манипуляций. При создании трехмерной полости опознание критических ориентиров необходимо (клиновидное отверстие, отверстие верхнечелюстной пазухи и средняя носовая раковина). Использование источника света на голове хирурга также позволяет осуществлять внутриносовые манипуляции, когда активное кровотечение не позволяет использовать эндоскоп. Авторы не находят причиной возникающих послеоперационных осложнений частичную турбинэктомию средней носовой раковины.
Наружная этмоидэктомия позволяет проводить лечение различных образований лобной и решетчатой пазух и передней части основания черепа при помощи направленного широкого обнажения этих областей. Она не требует дополнительного использования микроскопа или эндоскопа. Процедура достаточно безопасна, в послеоперационном периоде из раны формируется небольшой незаметный шрам. При выполнении операции на лобной пазухе важно правильно сформировать новый лобноносовой канал.
Осложнения наружной этмоидэктомии.
Большие: глазничная гематома, офтальмоплегия, слепота, ликворрея.
Малые: гипертрофический шрам, деформация медиального угла глаза, стеноз носослезного канала, стеноз носолобного канала, диплопия, инфекции, геморрагии.