Однако, несмотря на то, что умеренные дозы алкоголя благоприятно влияют на ЛПВП, другие его эффекты – повышение АД, риск развития мозгового инсульта и внезапной смерти, влияние на психосоциальный статус не позволяют рекомендовать алкоголь для профилактики ИБС. Хроническое потребление алкоголя приводит к другим поражениям сердечно-сосудистой системы, включая АГ, высокий уровень триглицеридов, инсульт, нарушения сердечного ритма, сердечную недостаточность и внезапную смерть от инфаркта миокарда, а так же вторичную кардиомиопатию.
Таким образом, отрицательные воздействия, которые оказывает хроническое потребление алкоголя, намного перевешивают благоприятное влияние его умеренных доз.
Контрацептивные гормоны. Есть данные, что приём гормональных контрацептивов увеличивает риск развития ИБС, особенно у курящих женщин старше 35 лет. Пациентки, имеющие другие факторы риска ИБС (дислипидемию, АГ, сахарный диабет), должны тщательно оценивать возможность приёма этих препаратов.
Гемостатические факторы. К ним относят повышенный уровень в плазме фибриногена и VII фактора свёртывания, повышенную агрегацию тромбоцитов, сниженную фибринолитическую активность. Однако эти показатели пока рутинно не используются для определения риска развития ИБС.
Возраст – один из ведущих факторов риска развития ИБС. Следует учитывать, что у пожилых более вероятно бессимптомное течение ИБС (острого инфаркта миокарда, немой ишемии, эквивалентов стенокардии в виде одышки при нагрузке, хронической усталости или нарушений ритма).
Генетический фактор. Необходимо изучение семейного анамнеза, чтобы определить, насколько пациент предрасположен к развитию дислипидемии. Люди, у которых родители страдали ИБС или умерли от неё (отец до 60 лет и мать до 55), в 3 раза больше предрасположены к развитию этой болезни.
Возраст, пол и некоторые генетические характеристики не поддаются изменениям, поэтому их используют в основном для прогноза возникновения заболевания. Определяя степень вероятности развития у пациента ИБС, необходимо учитывать, что большинство факторов риска взаимосвязано и при одновременном действии влияние их друг на друга усиливается.
II. Атеросклероз – главная причина развития ишемической болезни сердца
Атеросклероз – хроническое заболевание, развивающееся десятилетиями. С одной стороны, это органический процесс постепенного локального стенозирования коронарных, мозговых и других артерий за счёт образования и роста в них атеросклеротических бляшек. С другой стороны – это комплекс функциональных факторов, таких, как дисфункция эндотелия, региональные спазмы, тромбообразование, нарушение микроциркуляции. В его возникновении формировании выделяют четыре определяющих механизма: наследственный (генетический) фактор, нарушение липидного обмена, изменение состояния сосудистой стенки, нарушение рецепторного аппарата клетки.
1. Роль различных патогенетических механизмов при атеросклерозе
Более 90% больных ИБС имеют выраженный очаговый стеноз («фиксированную» обструкцию) коронарных артерий, поражённых атеросклерозом. У большинства таких больных один очаг поражения или более, они сужают просвет артерии, по крайней мере, на 75 % площади её поперечного среза. Это уровень обструкции, при котором максимальное увеличение коронарного кровотока с помощью компенсаторной вазодилатации уже не удовлетворяет пусть даже умеренно повышенные запросы миокарда в кислороде. Бляшки, стенозирующие просвет, чаще встречаются на протяжении первых двух сантиметров передней межжелудочковой (нисходящей) ветви и огибающей ветви левой коронарной артерии, а так же на протяжении проксимальной и дистальной трети правой коронарной артерии. Иногда поражаются и вторичные эпикардиальные ветви. Несмотря на безусловную патогенетическую важность стеноза указанных стволов, уровень гемодинамики в миокарде и тяжесть ИБС, осложнения и прогноз при этой болезни не зависят целиком и полностью только от выраженности стеноза. Имеют значения и другие обстоятельства.
Атеросклероз протекает скрытно длительное время, пока не приведёт к таким осложнениям, как инфаркт миокарда, мозговой инсульт, внезапная смерть, либо к появлению стенокардии, хронической цереброваскулярной недостаточности, к перемежающейся хромоте. Внезапное и непредсказуемое возникновение этих осложнений связано с разрывом или надрывом покрышки (или оболочки) атеросклеротической бляшки, ведущим к тромбообразованию и соответствующей клинической картине, характерной для нестабильной стенокардии. Такое разрушение может сопровождаться кровоизлиянием в бляшку, возникновением в ней трещин и особенно часто – изъязвлений. Сильно выраженные, но медленно прогрессирующие окклюзии, возможно, стимулируют хорошо развитые коллатеральные сосуды на некий период времени, в течение которого это предохраняет от инфаркта. Таким образом, острые ишемические процессы в миокарде у большинства больных являются следствием не столько стеноза как такового, сколько разрушения богатой липидами атеросклеротической бляшки, умеренно суживающей (на 50 – 75%) просвет и до разрушения никак не проявлявшейся клинически.
Атеросклеротические бляшки, склонные к разрыву, отличаются большим полужидким ядром, состоящим из холестерина и его эфиров. В них много активных макрофагов. Такие бляшки имеют тонкую фиброзную покрышку, состоящую из дезорганизованного коллагена. Разрушение этих волокон происходит под влиянием особых ферментов, индуцируемых макрофагами.
Активный разрыв бляшки (её оболочки) чаще обусловлен ослаблением фиброзной капсулы под воздействием протеолитических ферментов, выделяемых макрофагами. Пассивный связан с воздействием механических сил в наиболее слабом месте фиброзной покрышки бляшки – обычно в месте её соединения со стенкой сосуда. Сама возможность разрыва атеросклеротической бляшки зависит от её локализации, размера и состава липидного ядра, воздействия кровотока на поверхность бляшки и от других причин. Провоцировать разрыв могут так же физические перегрузки, курение, эмоциональный стресс, охлаждение, переедание, приём алкоголя, резкий подъём или падение АД.
В последние годы широко обсуждается проблема атеротромбоза, под которым подразумевают образование тромбов в различных сосудах при атеросклерозе. Тромбообразование начинается в месте разрыва бляшки или её эрозии. Она может привести к быстрому изменению степени сужения просвета сосуда, к полной или субтотальной его окклюзии. Результаты фундаментальных исследований подтвердили значимость в возникновении тромбозов индукторов агрегации тромбоцитов, продуцируемых повреждённой стенкой сосуда. Среди них в последнее время придаётся большое значение состоянию фосфолипазы А2 и молекул адгезии МАС-1 и МАС-2. Кроме них в формировании тромба играют роль агрегационная активность тромбоцитов и состояние стенки атеросклерозированного сосуда, в первую очередь эндотелия. Всё больше и больше накапливается данных, указывающих на значение воспалительного процесса в сосудистой стенке как фактора формирования атеросклероза и возможного тромбоза.[1), стр.7]
Коронарный тромбоз имеет громадное значение в развитии острых поражений миокарда. Если тромбоз приводит к инфаркту, то обнаруживаемый тромб обычно прикрывает разрушающуюся атеросклеротическую бляшку, способствуя полному или менее полному сужению просвета артерии. Если тромб приводит к нестабильной стенокардии, то появление пристеночного тромба совпадает с периодом интенсивных болей в груди, повышением концентрации тромбоксана А2 и других тромбоцитарных компонентов непосредственно в зоне поражения. Кроме того, у больных с нестабильной стенокардией мелкие фрагменты тромбов обнаруживают в дистальном внутримышечном артериальном русле сердца. Они вызывают микроинфаркты, происхождение которых теперь можно связывать не только с тромбозом, но и с внутрисердечной тромбоэмболией. Наконец, пристеночный тромб является так же мощным активатором многочисленных сигналов к началу роста гладкомышечных клеток.
Таким образом, дальнейшему прогрессированию очагового атеросклеротического поражения способствуют факторы, опосредованные как тромбоцитами, так и гладкомышечными элементами. Так же имеет значение тот факт, что в зоне разрушения бляшки и тромбоза может возникать временное сокращение сосуда. В основном это вызвано тем, что выработка расслабляющих факторов нормальным эндотелием снижена по сравнению с продукцией факторов, сокращающих сосуд.
2. Формирование атеросклеротической бляшки
До недавнего времени первостепенное значение в атерогенезе проидавалось липидным факторам, но не гемостатическим и провоспалительным. Их роль оставалась невыясненной. Как известно, эндотелиальная выстилка сосудов – граница между циркулирующей внутри сосуда кровью и тканью сосудистой стенки. Именно на этой границе происходят важные процессы атерогенеза, включающие взаимодействие липидных, гемостатических и провоспалительных факторов.
Развитие атеросклероза в настоящее время рассматривают как цепь событий, включающую:
- повреждение эндотелия (внутренней стенки) сосудов
- проникновение жироподобных веществ – ЛПНП в интиму
- миграцию моноцитов под эндотелий и превращение их в макрофаги (большие частицы – так называемые пенистые клетки)
- агрегацию тромбоцитов
- захват макрофагами модифицированных ЛПНП
- высвобождение факторов роста
- пролиферацию гладкомышечных клеток.
Итог этих изменений – формирование атеросклеротической бляшки.
Различают незрелые, ранимые, или жёлтые бляшки, которые содержат много липидов и занимают большую часть окружности сосуда. Они имеют тонкую оболочку, поэтому характеризуются высокой ранимостью, в силу чего вероятность разрыва незрелой бляшки значительно выше, чем зрелой. При её разрыве происходит контакт содержащихся в бляшке липидов с тромбоцитами и последующее формирование тромба. В результате развивается острый коронарный синдром: нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, возможна и внезапная смерть.