Нижняя граница абсолютной тупости печени:
по правой срединно-ключичной линии – на уровне реберной дуги;
по передней срединной линии – на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка;
по левой реберной дуге – на уровне левой парастернальной линии.
Симптом Ортнера – отрицательный.
Пальпация:
При пальпации печени границы соответствуют границам, выявленным по методу Курлова. Край печени эластичный, безболезненный, заостренный, гладкий.
Размеры печени по Курлову:
по правой срединно-ключичной линии – 8 см;
по передней срединной линии – 7 см;
по левой реберной дуге – 11 см.
Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Кера, Мерфи, Лепене, Мюсси – отрицательные.
Аускультация
Шум трения брюшины не выслушивается.
Селезенка:
При перкуссии продольный размер селезёнки – 6 см, а поперечный – 4 см.
Селезёнка не пальпируется.
Поджелудочная железа.
Пальпация:
Поджелудочная железа при пальпации в области ее проекции на переднюю брюшную стенку безболезненна, не увеличена.
Мочевыводящая система.
Осмотр:
При осмотре почек в поясничной области покраснение, болезненность при ощупывании и ощущение зыбления (флюктуации) не выявлены. При осмотре области мочевого пузыря – выбухание в надлобковой области не выявляется.
Перкуссия:
Симптом Пастернацкого (поколачивание по поясничной области) положительный.
При перкуссии мочевого пузыря после его опорожнения выявляется тимпанический перкуторный звук.
Пальпация:
Почки не пальпируются. Отмечается болезненность при пальпации в области почек с правой и левой сторон. Мочевой пузырь не пальпируется.
Болезненность при пальпации в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников (мочеточниковые точки) отсутствует.
При пальпации с обеих сторон поясничной области определяется увеличенная почка в виде опухолевидной массы.
6. Предварительный диагноз
На основании данных жалоб (жалобы на тупую боль в поясничной области с обеих сторон), анамнеза (условия работы связаны с переохлаждением, риском развития заболевания), данных УЗИ (отмечены кисты паренхимы на обеих почках), осмотра (отмечается болезненность при пальпации в области почек с правой и левой сторон, определяются увеличенные почки в виде опухолевидной массы), выставлен предварительный диагноз: киста обеих почек.
7. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования
1. Общий анализ крови (ОАК) (5.09.06 г.)
| Результат | Норма | |
| Гемоглобин | 150 | 120,0–166,0 г/л |
| Эритроциты | 4,6 | 3,5-5,0*1012 л |
| Цветовой показатель | 0,98 | 0,8–1,1 |
| Лейкоциты | 6,6 | 4,0–9,0*109 л |
| Нейтрофилы: | ||
| палочкоядерныесегментоядерныеэозинофилыбазофилылимфоцитымоноциты | 54631451 | 1–6 %45–70 %0–5 %0–1 %18–40 %2–9 % |
| СОЭ | 22 | 1 – 16 мм/час |
2. Биохимический анализ крови (5.09.06 г.)
| Результат | Норма | |
| Общий белок | 70 | 65–85 г/л |
| Альбумин | 32 | 40–50 г/л |
| Мочевина | 4,8 | 2,5–8,3 ммоль/л |
| Креатинин | 80 | 44–132 ммоль/л |
Глюкоза 5,2 3,5-5,5 ммоль/л
Билирубин 10,5 8,5-20,5 ммоль/л
3. Общий анализ мочи (5.09.06 г).
Физико-химические свойства:
Количество: 200 мл
Цвет: соломенно-желтый
Прозрачность: прозрачная
Реакция: кислая
Плотность: 1015
Белок: отр.
Глюкоза: отр.
Ацетон: отр.
Желчные сегменты: отр.
Микроскопическое исследование
Эпителий:
плоский: 5 – 6 в п./зр. (поле зрения)
переходный: 0 – 1 в п./зр.
Лейкоциты: 3 – 4 в п./зр.
Эритроциты: 0-1 в п/зр.
4. ЭКГ:
1) Ритм – синусовый:
- положительный зубец Р предшествует каждому комплексу QRS;
- форма зубца одинаковая в одном и том же отведении.
2) Ритм правильный:
- продолжительность интервалов R – Rодинаковая на протяжении всей ЭКГ.
3) Частота сердечных сокращений (ЧСС):
ЧСС = 600/8 = 75 в минуту
4) Положение электрической оси сердца – горизонтальное положение.
<a = + 120 0
5) Анализ зубцов, интервалов, сегментов.
Зубец Р: продолжительность – 0,08 с; амплитуда – 1,5 мм.
Интервал Р – Q (R): продолжительность – 0,14 с.
Зубец Q: продолжительность – 0,02 с, амплитуда – 1 мм.
Зубец R: амплитуда – 17 мм (II стандартное отведение), продолжительность – 0,04 с.
Зубец S: амплитуда – малая.
Комплекс QRST: продолжительность – 0,08 с.
Сегмент RS – T: находится на изолинии.
Зубец Т: продолжительность – 0,16 с, амплитуда – 4 мм.
Заключение: патологические изменения на ЭКГ отсутствуют.
5. УЗИ почек: (07.06.2006 г.)
Левая почка: 105´51, ТПС 18, в в/з синуса – двухкамерное, жидкостное образование, 72´57 мм., спинки ровные, тонкие, содержимое нормальное. В с/з паренхиме – киста 26 мм; контуры неровные; ЧЛС уплотнена; деформирована; подвижна. Правая почка: 120´56, ТПС 18, в в\з – киста 77´67 мм; в с\з – в диаметре 23 мм; в н\з – двухкамерная киста – 39´ 22 мм; контуры почки неровные, ЧЛС – уплотнена, деформирована
Заключение: кисты обеих почек.
Проведение пункции кист обеих почек не показано из-за не эффективности последующего прогноза и лечения.
6. Рентгенологическое исследование: (08.09.2006)
На экскреторной урограмме (5-12-25 мин) почки расположены обычно, контуры их неровные; верхние отделы почек на снимках «срезаны»; чашечки в верхних отделах почки слева не видны, справа оттеснены книзу, деформированы.
Лоханки с обеих сторон оттеснены книзу, чашечки нижних групп с обеих сторон контрастированы слабо, деформированы. Мочеточники и мочевой пузырь не изменены.
Заключение: киста обеих почек; патология мочеточников, мочевого пузыря не выявлено.
8. Клинический диагноз:
Киста обеих почек.
Диагноз поставлен на основании:
Данные анамнеза: Впервые патология со стороны почек была обнаружена при плановом прохождении УЗИ в январе 2006 года, с целью проверки общего состояния, (до этого момента состояние почек не беспокоило), при исследовании было обнаружено наличие кист на обеих почках. Больная Петрова была направлена на прием в поликлинику к специалисту, после чего переведена на стационарное лечение в урологическое отделение ОКБ в сентябре 2006 года. После обследования ей был поставлен диагноз: киста обеих почек. После проведенного обследования было установлено: Левая почка: 105´51, ТПС 18, в в/з синуса – двухкамерное, жидкостное образование, 72´57 мм., спинки ровные, тонкие, содержимое нормальное. В с/з паренхиме – киста 26 мм; контуры неровные; ЧЛС уплотнена; деформирована; подвижна. Правая почка: 120´56, ТПС 18, в в\з – киста 77´67 мм; в с\з – в диаметре 23 мм; в н\з – двухкамерная киста – 39´ 22 мм; контуры почки неровные, ЧЛС – уплотнена, деформирована. Лоханки с обеих сторон оттеснены книзу, чашечки нижних групп с обеих сторон контрастированы слабо, деформированы.
- перкуссии, пальпации области почек: Симптом Пастернацкого (поколачивание по поясничной области) положительный с правой и левой сторон. Отмечается болезненность при пальпации в области почек.При пальпации в поясничной области с обеих сторон определяется увеличенная почка в виде опухолевидной массы. Данный симптом не является специфическим, но позволяет уточнить диагноз.
- УЗИ почек: Киста обеих почек.
9. План лечения
Оперативное лечение. Согласие больной получено.
Протокол операции
Дата: 11.09.2006 г.
Начало: 1000
Конец: 1100
Показания к операции: Больная поступила в отделение урологии с жалобами на наличие тупых болей с обеих сторон. При обследовании:УЗИ почек, ЭУ – выявлены множественные кисты обеих почек. Справа киста верхнего полюса 72´52 мм, в средней трети киста 2´2 см. Планируется кистэктомия слева. Согласие больной на операцию получено.
Операция: Кистэктомия слева.
Вид обезболивания: КЭН: АТА + N2O + O2
Степень анестезиологического риска: III
Описание операции:
Под ЭТН, разрезом по Топчебашеву, в 10 межреберье п\к обнажено забрюшинное пространство. Из окружающих тканей выделена почка, последняя размерами 12´6 см, в области верхнего полюса кистозное образование 7´5 см с прозрачным содержимым, в средней трети по задней поверхности киста 2´2 см с прозрачным содержимым Произведено сечение стенок кисты и прошивание их с тампонадой ложа кисты жировым сальником на ножке. Тоже самое произведено с кистой средней трети. Гемостаз – сухо. Установлен дренаж в рану. Послойный шов раны. Асептическая повязка.
Оперировал:______
Ассистировала:_________
Анестезиолог:___________
Операционная сестра:_______
10. Дневники наблюдения
4.09.06 год Уролог 17 отделения ОКБ им. Бурденко.
Больная принята в 17 отделение ОКБ им. Бурденко на стационарное лечение. Состояние удовлетворительное, жалобы на боли в поясничной области с обеих сторон.
5.09.08.06 год
После проведенного обследования, был поставлен диагноз: киста обеих почек. Состояние удовлетворительное.Дыхание везикулярное. Тоны ясные, ритмичные. АД 120 и 74 мм.рт.стб. ЧСС – 72 ударов в минуту. Температура 36,80 С.
7.09.06 год
УЗИ почек: проведение пункции кист обеих почек не показано, из-за не эффективности последующего прогноза и лечения.
Предложено оперативное лечение. Согласие больной получено. Операция назначена на 11.09.06. Название операции: кистэктомия слева.
10.09.06 год Анестезиолог
Планируется кистэктомия слева под КЭН. С анамнезом ознакомлен. Без выраженной сопутствующей патологии. Аллергия на индометацин.
Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. АД 130 и 85 мм.рт.стб. Пульс – 80 в мин.
Печень у края реберной дуги.
Операционно-анестезиологический риск – III степени.