БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
РЕФЕРАТ
На тему:
«Лечение венозных заболеваний. Применяемые типы операций. Профилактика послеоперационного венозного тромбоза»
МИНСК, 2008
Применяются консервативные и хирургические методы лечения.
Консервативное лечение осуществляется: 1) на ранних стадиях заболевания до завершения процессов реканализации или облитерации глубоких вен, не позже чем через 6-8 мес после первоначального тромбоза; 2) при гемодинамической значимости перфорантных и варикозно расширенных поверхностных вен (коллатералей); 3) при отказе больного от операции и наличии противопоказаний к ней.
Основной целью консервативной терапии является устранение или уменьшение венозной гипертензии и отека. Это осуществляется у большинства больных путем: 1) избежания длительного нахождения в сидячем или вертикальном положениях и придание конечности возвышенного состоянии; 2) эластической компрессии (чулки, колготы, бинты) или прерывистой пневмокомпрессии, оптимального режима двигательной активности; 3) фармакотерапии.
Результатом эластической компрессии является улучшение работы мышечно-венозной помпы, увеличение обратного всасывания тканевой жидкости вследствие повышения тканевого давления и улучшение микроциркуляции. Относительным противопоказанием к эластической компрессии являются облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей, проявляющиеся снижением давления на заднебольшеберцовой артерии ниже 80 мм рт. ст., обширные инфицированные язвы, острый бактериальный целлюлит.
Для лечения хронической венозной или лимфовенозной недостаточности используют эластические бинты короткой растяжимости (удлинение бинта не более, чем на 70%) и медицинский компрессионный трикотаж (гольфы, чулки, колготы) из натуральных (хлопок или каучук) или синтетических волокон (эластоден) III компрессионного класса (36,4-46,5 мм рт. ст. на уровне лодыжек). Лечебный компрессионный трикотаж подбирают с учетом характера патологии и по индивидуальным размерам конечностей. Применение эластической компрессии возможно в течение длительного времени, а в случае необходимости - неограниченно.
Прерывистая компрессия осуществляется с помощью специальных аппаратов, представляющих собой сапожок или рукав, соединенные с пневмокомпрессором. Максимальный уровень компресии составляет 80-90 мм рт. ст. в течение 10-20 с с интервалом от нескольких секунд до нескольких минут.
Фармакотерапия направлена на купирование симптомов заболевания и предотвращение осложнений посредством:
1) повышения тонуса вен (детралекс, глинкор-форте, венорутон и др.);
2)Улучшения лимфодренирующих функций (детралекс, троксеин и др.);
3) устранения микроциркуляторных расстройств и нормализации реологических свойств крови (трентал, тиклид, ацетилсалициловая кислота и др.);
4) купирования воспаления (нестероидные противовоспалительные препараты, энзимы, детралекс и др.).
В настоящее время среди применяемых препаратов наибольшее распространение получил детралекс, который обеспечивает комплексное воздействие при хронической венозной и лимфовенозной недостаточности. Больным помимо обязательной эластической компресии назначают детралекс по 1 таблетке 2 раза в день в течение 2-4 мес.
Наряду с этим применяется местная фармакотерапия (гепариносодержащие мази и гели, индовазин, кортикостероидные мази, кремы и пр). Местное применение препаратов, обладающих высокой аллергенностью (солкосерил, ируксол, актовегин) или раздражающим действием (йодно-дегтевые мази) рекомендуется ограничить.
При обширной трофической язве, когда присоединяется острое воспаление и инфильтрация, носящая распространенный характер и сопровождающаяся лихорадкой, необходима госпитализация больного, постельный режим, возвышенное положение конечности, антибиотикотерапия и местное наложение влажных антисептических повязок, которые следует менять несколько раз в день. Если язвы не зажили при консервативном лечении или они увеличиваются или рецидивируют, показано хирургическое лечение.
Хирургическое лечение показано при:
1) неэффективности консервативного лечения;
2) рецидивирующих осложнениях (тромбоз, целлюлит, язвообразование).
Выполнение операций возможно:
1) после завершения процессов реканализации и/или облитерации вен и развития коллатералей;
2) при наличии анатомических условий (сегментарная окклюзия, реканализация);
3) при отсутствии противопоказании и согласии больного.
Цель операции:
1) устранение патологического вено-венозного рефлюкса крови в магистральных венах (вертикального) и из глубоких вен в поверхностные (горизонтального) по несостоятельным перфорантным венам;
2) восстановление венозного кровотока с помощью шунтирующих операций при сегментарной окклюзии глубоких вен.
Типы операций.
1. Перевязка перфорантных вен и удаление варикозно расширенных поверхностных вен, как источников значительного вено-венозного рефлюкса крови. Однако у некоторых больных они могут оказаться функционально и гемодинамически значимыми коллатералями при тяжелой обструкции глубоких вен, и в таких ситуациях не следует выполнять оперативное вмешательство
Пластика и трансплантация венозных клапанов в реканализированных венах, в частности, путем частичного их замещения сегментом аутовены с нормальным клапаном.
При односторонней сегментарной окклюзии подвздошной вены - выполняется перекрестное сафено-бедренное шунтирование на ножке (операция Де Пальма) или бедренно-бедренное шунтирование с использованием свободного аутовенозного трансплантата или синтетического протеза («Гор-текс»). При односторонней окклюзии бедренной вены - сафено-подколенное или бедренно-подколенное шунтирование. При окклюзии нижней полой вены может быть выполнено ее шунтирование непосредственно в области поражения или экстраанатомически - от бедренной (подвздошной) вены до подключичной вены.
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) представляет собой внезапную полную или частичную закупорку легочной артерии или ее ветвей тромбами вен большого круга кровообращения или камер правой половины сердца.
ТЭЛА является относительно распространенной причиной в стационарах различного профиля, преимущественно хирургических и акушерско-гинекологических. Частота фатальной ТЭЛА по данным аутопсий составляет около 50 на 100 000 населения ежегодно.
Несмертельная ТЭЛА по данным различных авторов колеблется в широких пределах - от 23 до 220 человек на 100 000 населения в год. Массивная ТЭЛА прижизненно не распознается врачами у 40-70% больных.
В большинстве случаев (90-95%) источником ТЭЛА являются тромбы, локализующиеся в системе наружной подвздошной вены и реже (5-10%) в бассейне внутренней подвздошной вены и правых отделах сердца. Эмбологенный (флотирующий, или плавающий) тромб, имеющий единственную точку фиксации своей дистальной части, длиной до 20 см и более, чаще всего локализуется в илеокавальном сегменте и является причиной 80% случаев массивной ТЭЛА.
Наиболее часто отрыву тромба легочных артерий от места его прикрепления способствуют значительные колебания давления в грудной и брюшной полостях (натуживание, кашель, физическая нагрузка, увеличивающие объемную скорость кровотока и нарушения сердечного ритма).
Несмотря на улучшение методов диагностики и лечения не прослеживается тенденция к уменьшению частоты летальных исходов, связанных с ТЭЛА. В течение первого часа умирают 11% больных с ТЭЛА и другие 13% - в последствии. Среди больных, которые выжили после первого эпизода ТЭЛА, у 30% возможно повторное ТЭЛА со смертельным исходом у 18% из них. Факторы риска тромбоза глубоких вен нижних конечностей и связанной с ним ТЭЛА представлена выше.
Эмболы заносятся примерно в 60% случаев в оба легких, в 20% - только в правое легкое и в 10% - только в левое. Нижние доли поражаются в 4 раза чаще, чем верхние. В большинстве случаев поражаются крупные и промежуточные легочные артерии.
При ТЭЛА развивается легочная артериальная гипертензия и гипоксемия, которые связаны с обтурацией легочных артерий и нарушением газообмена.
Значительная легочная гипертензия (70-80% мм рт. ст) обычно возникает при окклюзии более 50% артериальных ветвей в ранее здоровом легком. Некоторая степень легочной гипертензии отмечается и при обструкции менее 50% сосудистого русла, что связано с легочной вазоконстрикцией. Выраженность гемодинамических расстройств при тромбоэмболии в основном определяется фактором механической обструкции легочных артерий. Поэтому тактические и лечебные действия должны быть направлены на восстановление легочных артерий.
При массивной эмболии, захватывающей обычно 75% и более легочного артериального русла, уменьшается сердечный выброс и развивается артериальная гипотензия с повышением центрального венозного давления, среднего давления в правом предсердии. При тяжелой гипотензии и шоке ЦВД падает.
Инфаркт легкого наблюдается примерно в 10-25% случаев, возникает через 24-48 ч после ТЭЛА и обусловлен закупоркой бронхиальных артерий и их ветвей, легочной артерии и ее ветвей при недостаточном коллатеральном кровотоке
Острая ТЭЛА является динамичным процессом, свежие тромбы начинают довольно быстро лизироваться в сосудах легких.
В течение нескольких дней или недель даже крупные тромбы могут рассасываться. Однако массивная эмболия может приводить к летальному исходу в течение нескольких минут и часов.
При недостаточном восстановлении проходимости легочных артерий или нарастании их обструкции, вызванной рецидивист ТЭЛА, развивается хроническая легочная гипертензия с нарастающей одышкой и легочным сердцем.
Нелеченный илеофеморальный тромбоз связан с 60-70% случаев легочной эмболии со смертностью до 18%. Смертность при нелеченной венозной гангрене как наиболее тяжелом клиническом проявлении илеофеморального тромбоза составляет около 83%. Посттромбофлебитический синдром наблюдается в 90% случаев. Гепаринизация для лечения глубокого венозного тромбоза уменьшает частоту легочных эмболии до 12% с летальностью менее, чем 1%.